Prof. Dr. Mehmet Ungan
Aile hekimliği kendine özgü eğitim içeriği, araştırması, kanıt temeli ve klinik uygulaması olan akademik ve bilimsel bir disiplin, birinci basamak yönelimli klinik bir tıpta uzmanlık dalıdır. Avrupa’da kişi merkezli sağlıkla ilgili insan gücü planlanması noktasında yapılan önemli çalışmalar yenilenmektedir. Bu konudaki yayınlar birçok ülkeyi, birçok sağlık hizmeti yerini, birçok ilgili meslek ve disiplini kapsamakta, mukayeseli tartışmalar ortaya koymaktadırlar. Araştırma alanlarından bazıları; birinci basamakta insan gücünün geliştirilmesi, meslekler arası eğitim ve kültürlerle ilişkisi, aile hekimlerinin toplum yönelimi, yeni roller ve hasta bakış açısı arasındaki ilişkiler şeklindedir.
Ömrün hemen tamamının hastane dışında geçtiğini biliyoruz. Sadece ihtiyaç hâlinde toplum tabanlı sağlık yaklaşımından hastane tabanlı bir hizmete geçiş söz konusudur. Çoğunlukla da tekrar toplum tabanına dönüş yaşanmaktadır. Doğum öncesindeki sağlıklı yaşam, sağlık okuryazarlığı, hastalıktan korunma, gebelik planlama, tarama, rahatsızlıklar ve hastalıkları tanıma, erken tanı, tedavi, ikincil koruma, üçüncül koruma, dördüncül koruma, hayatın dönemleri ve sonu, palyatif bakım şeklinde düşündüğümüzde dahi birinci basamakta, yani toplum içerisinde çalışmak için eski genel tababetten yeni bir tıp uzmanlığına dönüşüme ihtiyaç duyulmuştur. Bu alanda uzmanlık dendiğinde ne kadar geniş bir kapsam kastedildiğini tahmin edebilirsiniz. Bir aile hekiminin günlük polikliniğinde karşılaştığı ilk 60 tanı, aynı aile hekiminin eğitimini aldığı konuların ancak %25’ini kapsamaktayken, diğer hastane uzmanlıklarında değişmekle birlikte genelde ilk beş tanı o uzmanlık dalının eğitimindeki konuların %90’ını kapsamaktadır (1, 2) . O zaman sağlıklı bir toplum yaratmak için Dünya Sağlık Örgütü’nün (DSÖ) “herkes için sağlık” sloganını, her ülkede, “Evrensel Sağlık Kapsayıcılığı” olarak dilimize tercüme edilmiş olan “Universal Health Coverage” ın gerçekleşmesi yani herkes için her yerde sağlık hizmetinin sağlanabilmesi, DSÖ sağlık hedeflerinin her ülkede gerçekleşmesi için bir aile hekimliği uzmanında hangi becerilere ihtiyaç duyulmaktadır diye düşünmek gerekir. Bunların başında iyi bir birinci basamak sağlık hizmeti, sağlık insan gücü ve birinci basamaktaki sağlık mesleklerinin bir araya geldiği EFPC gibi uluslararası Forumlarda aile hekiminin birinci basamak takımının doğal lideri olması gerekliliği tartışılmaya başlanmış olsa da bizim şu andaki kanaatimizce takım lideri olarak çok iyi eğitim almış, kaynaklar ile desteklenen, prestiji yeniden arttırılan verilen, her anlamda desteklenen “aile hekimliği uzmanı” ve onun bilgi, beceri eğitimi ile kalite izlemleri elzemdir.
O hâlde şu anda yürürlükte olan işgücünün hangi yetenekleri ve tüm takım için hangi beceri karışımı gerekiyor ve bunun için mevcut hekimlere hangi eğitim, altyapı, yönetmelik vb düzenlemelerin yapılması gerekiyor soruları sorulmalıdır. İnsan gücü planlamasında sayılar, kalite, kaynaklar ve hedefler önemlidir ancak ana sorumuz aile hekiminin beceri eğitiminin hassas karışımının (skills-mix) nasıl iyi ayarlanabileceğidir. Bu konuda her bilim dalı kendine ait yeterlilik kurulları oluşturarak eğitim içeriğini planlamakta, denetlemekte ve düzenli olarak ihtiyaçlara göre değiştirmektedir. Aile hekimliğinde de tüm dünyada olduğu gibi ülkemizde de TAHYK (Türkiye Aile Hekimleri Yeterlilik Kurulu) faaliyet göstererek yoğun çabaları ile Tıpta Uzmanlık Kurulu’nu (TUK) desteklemektedir. TAHYK Avrupa Birliğinin yönetmelikleri (EU Directive 2005/36/CE) doğrultusunda ve ülkemizde bireylerin ve toplumun ihtiyaçlarını gözeterek uzmanlık eğitimini sürekli düzenlemektedir (3).
Çeşitli kaynaklarda değişiklik göstermek ile birlikte yaklaşık 4000 aile hekimliği uzmanı aile sağlığı merkezlerinde çalışan en az 24 bin aile hekimi dahil toplam 41 bin genel pratisyen hekim sayısı ile 144 bin hekim içinde ülkemizdeki en büyük tıp disiplini olarak aile hekimliği tanımlanabilir (4,5,6). Bu kadar büyük bir camia birinci basamak sağlık hizmeti sunmanın yanı sıra akademik alanda 80’e yakın anabilim dalı/klinik, 65’i profesör olmak üzere 300’ü aşkın öğretim üyeleri ve asistanları ile akademik alanda önemli bir yerdedir. Ülkemizde hükümetlerimizin ciddi ve başarılı uygulamalarının yanında akademik katkı ve yayınlarla artan insan iş gücü açısından inanılmaz güçlü bir akademik gelişim yaşanmıştır. Böylelikle yükselen Türkiye’yi 2016 yılında Avrupa ve dünya takdirle karşılayarak 2019-2022 dönem başkanlığını bizlere teslim etmişlerdir. Türkiye Aile Hekimliği akademik alanda Avrupa’nın yükselen yıldızı ve lider ülkelerindendir. Bu ülkemiz için bir şanstır, Sağlık Bakanlığı ve aile hekimliği alanındaki kurumlar yanında birinci basamaktaki meslek kuruluşlarının birlikte bu dönemde mutlaka çok yakın ve iyi çalışması gereklidir. Bu çalışma Avrupa için de umarız ki iyi bir örnek olacaktır.
Sağlık Bakanlığı tarafından sık olarak gündeme getirilen “birinci basamakta uzman sayısının arttırılması” konusu oldukça doğru bir yaklaşımdır. Aile hekimleri ile Sağlık Bakanlığı arasında bu konuşulmuş ve derneklerce öneriler sunulmuştur. Günümüzde teknolojinin ilerlemesi, eğitici ve öğrenci beklentilerinin değişmesi farklı eğitim modellerini gündeme getirebilir (örn; karma yöntem). Bilimsel, kanıta dayalı ve adil yapılandırılmış her türlü uzmanlık eğitimi önerilerine açık olmamız gerekir. Her tıp disiplini için tanımlanmış olan bir uzmanlık eğitimi vardır. Bu eğitimin bütünlüğü ve kalitesi eğitimde eşitlik ve bilimsel bakıştan ayrılmama yolu ile korunabilir. Avrupa ve dünyada genel kabul “birinci basamakta çalışan hekimlerin uzman olması” yönündedir ve uzmanlık kriterleri de Avrupa Topluluğu’nun yukarıda vurgulanan yönetmeliklerinde açıkça belirtilmektedir. Bunun yanında WONCA-EURACT (Dünya Aile Doktorları Birliği Avrupa Bölgesinin Eğitim Ağı) uzmanlık eğitim içeriği için 2018 yılında yeni bir kılavuz yayınlayarak tüm Avrupa ülkeleri açısından “asgari müşterek” olan bir görüş bildirirken, başlıktaki sorulardan eğitimle ilgili olanlarına kesin yanıtlar verilmekte, “bu eğitimin kimlere, nasıl ve kimler tarafından verileceği” konusuna da açıklık getirilmektedir (7). WONCA 2002 yılında bir aile hekiminin sahip olması gereken çekirdek yeterliliklerini ve özelliklerini zaten tanımlamıştır (Şekil 1). Her ne yol ile verilirse verilsin bir aile hekimliği uzmanına bu vasıflar kazandırılarak, bilen ve iyi uygulama yapabilen hekimler yetiştirilmelidir.
İdeali birinci basamakta çalışan “herkesin uzman olması” şeklindedir. Ancak bu ideal durum halen ASM’de çalışan tecrübeli aile hekimlerinin, farklı yollar ile uzmana dönüştürülmesi, bir sertifika verilmesi ile yapılmamalıdır. Gelir ya da emeklilik gibi farklılıklar başka yollar ile sabitlenmelidir. Aynı görevi yapan herkes eşit haklara sahip olabilmelidir. Avrupa’da bazı iyi uygulamaların geçiş döneminde gördüğümüz gibi, aile hekimliği uzman sayısının arttırılması ilk olarak belirli bir “son tarih” ilan edilerek ve o tarihe sadık kalınarak basamaklı gerçekleştirilmelidir. Yeni mezunların belirli bir tarihten sonra mutlaka uzmanlık eğitimi yapmış olması şartı getirilmelidir. Bir öğrenci daha tıp fakültesine girmeden önce, mezun olduğunda birinci basamakta çalışacak ise aile hekimliği uzmanı olması, hastanede çalışacak ise diğer dallardan birinin uzmanı olması gerektiğini bilmelidir. Bu şekilde halen aile hekimliği yapan tecrübeli hekimlerin de hakları meslekten herhangi bir nedenle ayrılana, emekli olana kadar güven içerisinde devam etmiş ve motivasyonları korunmuş olacaktır.
TÜİK nüfus projeksiyonlarına göre 2024 yılında beklenen Türkiye nüfusu 84.936.010’dur. Bir aile hekimi başına düşen hedeflenen nüfus 2500’dür. 2024’te hedeflenen sahadaki aile hekimi sayısı (uzman + pratisyen) 84.936.010/2500 = 33974’tür. Uzmanlığını alanların beşte biri sağlık, göç, emeklilik vs gib insanı nedenler ile sisteme girmekten vazgeçtiği varsayımı ile 19-20 bin civarında bir net için yaklaşık 25 bin rakamına ulaşmak gerekebilir. Türkiye’de şu an 24 bin civarında aile hekimi olduğu için ve 4000 civarı uzman olduğu için, en az 19-21 bin daha aile hekimliği uzmanı sisteme gelmeli diye düşünmeli. Basit bir hesaplama yaptığımda, önümüzdeki 5 yıldan sonra 2026’da birinci basamakta 25720 ve ⅕ kayıpla 19-21 bin aile hekimliği uzmanı bandına ulaşılabileceğini tahmin etmekteyim. Tabii ki bu devlet planlamasında çok daha farklı ele alınacak ve kaynaklar da dahil edilerek geleceğe yönelik doğru projeksiyonlar yapılacaktır. Buradaki kaba bir egzersiz, bir taslak olarak görülmelidir.
Eğitici başına her TUS’da beş (yılda 10, üç yıl için toplam 30) asistan alınabileceği şekilde TUS da Aile Hekimliği asistan kadrosu ilan edilebilir. Bu projeksiyona göre hizmetin aksamaması için, uzmanlık eğitimi almak üzere birinci basamaktan (ASM lerden) çekilen hekimlerin yerine dönüşümlü olarak diğer asistanlar gidecektir. Asistanların 18 ay hastane rotasyonu sırasında boşalan ASM’lerinde kimin ve nasıl görevlendirileceği konusunda bir egzersiz yapmak açısından Tablo 1’deki projeksiyon yol gösterici olabilir.
TUS asistan kadroları kadar eğitici kadrolarının da bakanlıkça desteklenmesi ve Tablo 1’de yer alan projeksiyon çerçevesinde asistan kadrolarına paralel olarak, eğer kaynaklar imkân veriyor ise, akademisyen kadrolarının da geçici olarak arttırılması hedefe daha sağlıklı varılabilmesi açısından destekleyici olacaktır.
İleride kesin AH Uzman ihtiyacı hesaplanırken, WONCA Dünya Başkanı’nın konuşmalarında vurguladığı gibi İngiltere’de ve Avrupa’da geçiş dönemlerinde sık yapılmış bir hataya düşmemek gerekir. Uzman olarak eğitilen her “beş hekimden birinin” insani nedenlerden dolayı göreve başlayamayacağı veya işi bırakabileceği düşünülmeli ve ihtiyaç olarak hesaplanan sayının %20 üzerindeki sayıda kadronun aile hekimliği uzmanlık eğitimine tahsis edilmesi ile ileride bu alandaki eksik uzman gücüne bağlı oluşabilecek sorunlardan kaçınılmalıdır. Aşı hesaplarında zayiat payı eklenmekte olduğu gibi kaba bir tabir ile insan gücü planlamasında da en az beşte bir hata payının hesapların üzerine eklenmesi normaldir.
Önerilerin Özeti
– Aile hekimliği uzmanlık eğitim programı içerik ve yapılandırılmasında Avrupa’da 47 ülke, 120 bin aile hekiminin, dünya da ise 600 binin üzerinde aile hekiminin üye olduğu akademik ve organizasyonel birlik Dünya Aile Hekimliği Kolejleri ve Akademileri Birliği’nin (WONCA) belirlediği eğitim standartlarına bağlı kalınmalıdır.
– Uzmanlık Eğitimi Asgari Standartları WONCA Avrupa’ya bağlı EURACT tarafından 2018 de tekrar yayınlanmıştır, EU Directive 2005/36/CE ile Avrupa Birliği ülkeleri için yönetmelikler ile tanımlanmıştır. Tekerleği yeniden keşfetmeye gerek yoktur. Daha fazla zaman kaybetmeden, mevcut aile hekimliği hizmet kalitesi düşmeden yeterli sayıda sürdürülebilir insan gücü ve standartlarından ödün vermeyen kaliteli bir uzmanlık eğitimi ile birinci basamak uzmanları yetişebilecektir.
– TAHYK uzmanlık eğitimi gereksinim, içerik ve standartları yanında ölçme ve değerlendirmeyi en iyi şekilde tanımlayarak TUK iş birliği ile Avrupa Topluluğu yönetmeliklerine, WONCA Avrupa Kriterlerine uygun eğitimin ülkemizde garantisi olarak kabul edilmelidir.
– Aile Hekimliği Uzmanlığının tercih edilebilmesi için öncelikle Sağlık Bakanlığı tarafından en kısa zamanda makul bir “son tarih” ilan edilmelidir. Bu diğer ülkelerdeki tüm geçişlerde yapılmıştır.
– “Son tarih” sonrasında sözleşmelerin sadece “aile hekimliği uzmanları” ile olacağı ilan edilirse üniversite sınavına girecekler, yeni mezun olduklarında birinci basamakta çalışabilmeleri için aile hekimliği uzmanı olmaları gerektiğini bileceklerdir. Eski sözleşmeli tüm aile hekimleri görevlerine devam etmeli tüm hakları korunmalı, ücretleri eşitlenmeli ve sürekli eğitimler dışında bir uzmanlık eğitimi için artık zorlanmamalıdırlar.
Kaynaklar
1) Stange KC, J Fam Pract 1998;46:3T7-389
2) Fiscella K, Journal of Family Practice. 47.2 (Aug. 1998): p105.
3) Directive 2005/36/EC of The European Parliament and of The Council of 7 September 2005 on The Recognition of Professional Qualifications. Official Journal Of The European Union L 2005;255/22.
4) https://hsgm.saglik.gov.tr/depo/kurumsal/plan-ve-faaliyetler/2016-faaliyet-raporu.pdf (Erişim Tarihi: 02.12.2018)
5) SB, YÖK, DPT (2010) Türkiye Sağlık İnsan Gücü Durum Raporu, YÖK Yayın No:2010/1 ISBN 978- 975-7912- 37-8, Ankara.
6) SB, Sağlık Araştırmaları Genel Müdürlüğü, (2016). Sağlık İstatistikleri Yıllığı 2015. Sağlık Bakanlığı Yayın No.1010, Ankara
7) European Training Requirements for FM Specialist Training (http://euract.woncaeurope.org/sites/euractdev/files/documents/publications/official-documents/european-training-requirements-gp-fm-specialist-training-euract-2018.pdf ) Erişim Tarihi: 02.12.2018.
8) http://equip.woncaeurope.org/tools/europep (Erişim Tarihi: 02.12.2018)
SD (Sağlık Düşüncesi ve Tıp Kültürü) Dergisi, Aralık-Ocak-Şubat 2019 tarihli 49. sayıda, sayfa 26-29’da yayımlanmıştır.
