Öncelikle sağlık gibi sorunlu bir konu ile uğraştığımızı söyleyerek söze başlamalıyız. Sağlık konusunu gelişmiş ülkelerin bile çözememiş olduğunu biliyoruz. Maalesef bu konuda bilinen bir mükemmel çözüm şekli yok. Her ülke kendi şartlarında mücadele ediyor.
Tam liberalizasyon uygulaması olan Amerika’da sigortası olmayanların köprü altlarında ölüme terk edildiğini biliyoruz. Genel sağlık sigortası uygulaması olan İngiltere, Almanya gibi ülkelerde ise devletin sağlık ve sosyal güvenlik harcamalarının ağırlığı altında belinin büküldüğünü, bizim gibi ucuz ülkelerde bulacakları çözümlerle yüklerini hafifletme çabalarına girdiklerini de biliyoruz. Yine bizzat Amerika’da karşılaştığımız bir olayda, bir arkadaşımızı doktora götürüp ücreti sorduğumuzda, doktorun sigortanız varsa 100 dolar, yoksa 50 dolar dediğini duyduğumuzu da eklemeliyim.
Büyük bir devrim: Hastanelerin birleştirilmesi
Bütün bunları en gelişmiş ülkelerde bile çözümü bulunamamış bir konu ile karşı karşıya olduğumuzu, ‘Sorunu yüzde 100 şu şekilde çözeriz’ diye heveslenmemek gerektiğini anlatmak için anlatıyorum. Buna rağmen hükümetin bu ağır sorunun çözümü için olağanüstü çaba harcadığını ve önemli başarılara imza attığını da biliyoruz.
Özellikle SSK’ya ve diğer kurumlara bağlı hastanelerin birleştirilmesi, devrim niteliğinde bir icraattır. Bu durum, kamu düzeni hakkında benim de en önemli hayallerimden biri idi. Bu konuda emeği geçen herkes çok önemli bir teşekkürü hak ediyor.
Ayrıca hükümetimiz, popülizme takılmadan, hastane inşaatlarında kendini boğmadığı ve sorunun esası ile ilgilendiği için de teşekkürü hak ediyor.
Kısaca kesinlikle doğru yoldalar. Güzel işler yapıyorlar. Ancak, eteklerinden çekiliyorlar ve almaları gereken yolu alamıyorlar. Bu çerçevede bu aşamada söylenmesi gereken bazı şeyler var.
Sorunu ülkemizde daha da ağırlaştıran bir husus, doktorların alışkanlıklarında yatıyor. Söylemeye gerek yok, konu sağlık olunca sorunu doktorlarla çözmek zorundasınız. Ancak bizde doktorlar her ülkedekinden daha başka özeliklerle yetişiyor. Bir kere bizde doktorlar normalin üzerinde bir para hırsına sahip. Çünkü kendimden biliyorum, tıp fakültesini seçen üniversite adayının nerdeyse tek gerekçesi, doktorluğun bizim milletin bildiği en kısa yoldan zengin olma yolu oluşudur. Benim de üniversite sınavına girerken ilk beş tercihim tıp idi ve sebebim de daha doğrusu yakın çevremden bana empoze edilen sebep de aynı idi. Ama kaymakam olurken taşıdığım niyetler arasında para kazanmak gibi bir niyet bulunmuyordu.
Gerçi her milletin ve her meslek grubunun para kazanma hırsı ile dopdolu, paraya tapan mensupları vardır. Ama bu hiçbir millette ve hiçbir meslek grubunda bizim milletimizdeki doktorlar arasındaki yoğunlukta değildir. Çünkü doktorluk seçilirken bizde esas motivasyon, esas güdü kısa zamanda para kazanmak ve çok para kazanmak duygusudur. Bizde doktoru legal imkânlarla doyurmak nerdeyse imkânsızdır. Düşünün ortalama bir ilçede ayda 150 bin YTL kazanmak başka hangi meslek dalında mümkündür ve ayda 150 bin YTL kazanan birini kaç legal lirayla tatmin edebilirsiniz. Rakamı abartmıyorum, muayenehanesini terk edemeyen ama başhekimliği terk edebilen bir doktor arkadaşın kendi ifadesidir.
Para ile anılmaması gereken iki konu: Doktorluk ve din
Bizim milletin para ile yan yana anmak istemediği iki konu var. Biri doktorluk, biri din… Ama yine aynı aziz milletimizin aklına gelen ilk tatlı para kazanma yolu da maalesef doktorluktur.
Bu da dolaylı olarak bizdeki doktorluğun ikinci sıkıntılı yönünü hazırlar. Şöyle ki, millet bütün gücüyle çocuğunu bu tatlı para kazanma imkânına sevk ederken, ister istemez tıp fakültelerinin puanı tavan yapar ve milletin en zekileri, belki 100 yıldır doktor olur.
Milletin en zeki çocukları doktor olunca bu durum iki hatta üç sakınca ortaya çıkarır. Biri, en zekiler insan bedeninin sorunları ile uğraşınca, insan ruhunun, dahası insanlar topluluğunun yani toplumun, sosyal hayatın sorunları ile uğraşmak daha az zekilere kalır ki, bu da en hafif deyimle millet adına bir talihsizliktir. En zekiler de para peşine düşünce milletçe sorun çözme yeteneğimiz dumura uğrar.
İkinci sakınca, bu zekilerin kurduğu para kazanma düzenine karşı, sistemi kuran daha az zekilerin geliştirdiği sosyalizasyon, full-time, part-time uygulamaları, zorunlu hizmet, döner sermaye, performans, aile hekimliği, sevk zinciri ve benzeri savunma mekanizmalarının kolayca devre dışı bırakılabilmesidir. Çünkü mekanizmayı kuran, mekanizmayı boşa çıkarmaya çalışan kadar zeki değildir. Bu durumda da hiçbir mekanizma iş görmez. Sorunlar içerisinde debelenir dururuz.
Üçüncü sakınca ise bu zeki doktorların tabiatıyla kendilerini herkesten üstün görmeleridir. Daha doğrusu onlar kendilerinden başkalarını adam yerine koymazlar. Yürüyen kalabalıkları yürüyen banknotlar olarak algıladıkları da olur.
Üstelik gerek okurken kapandıkları ders çalışma ortamları, gerek çalışırken girdikleri yoğun para kazanma temposu nedeniyle hayattan koparlar. Toplumu tanımazlar. Kendi fildişi kulelerinde yaşarlar. Çoğunlukta kazandıkları o tatlı paracıklarını da, o bir yere konduramadıkları milletin üçkâğıtçılarına yem ederler. Onun da hayrını görmezler. Öyle bir kısır döngüdür ki döner dururuz.
Güneydoğuya’ya gitmeyen doktorlar
Bütün bu söylediklerimizi biraz daha detaylandıralım. Mesela, ‘Bizde doktorlar diğer meslek gruplarından daha fazla para hırsıyla doludur’ dedik. Bu, son derece doğrudur. Örneğin, hâkimleri, valileri, mühendisleri göz önüne getirirsek konu daha iyi anlaşılır. Şüphesiz her meslek grubunun paracıları vardır ama bunlar doktorlar dışında her grupta azınlıkta kalır. Doktorlarda ise maalesef çoğunluk böyledir.
Yine Güneydoğu’ya tayini çıkan bir hakimin, savcının, valinin, kaymakamın, öğretmenin, subayın, paşanın görev yerini beğenmediğinden görev yerine gitmediğini düşünemezsiniz bile. Ama bir doktor, özellikle bir uzman hekim aynı durumda değildir. Doktor Güneydoğu’yu genelde beğenmez ve oraya gitmez. Sizin de, bütün kamu kurumları olarak geliştirebileceğiniz hiçbir mekanizma bu konuda iş görmez. Yine, sadece kamu görevlisi doktorlar için gidilecek yerin ekonomik potansiyeli tartışma konusu yapılır. Biz bile yöremizde bulunmayan bir dal hekimini cezbedebilmek için ne hesaplar yapar, ne taklalar atarız. Ve bunu başka hiçbir kamu görevlisi için yapmayız.
Bu böyledir: Doktor dediğin çok para kazanacak, hem de kısa sürede kazanacak! Bu kabul edilmiştir. Tartışılmaz bile… Halk nezdinde ise sağlık hizmeti parasız olmalı beklentisi maalesef yerleşmiş durumdadır. Madame Bovary’deki doktor, o şartlarda gittiği her hastanın doktorluk ücretini bir şekilde, birkaç yumurta ile bile olsa tahsil eder. Yaptığı işin bedelini alır. Bu durumda doktorluğun bir bedeli, alınan hizmetin bir karşılığı vardır ve ona göre toplumların genleriteşekkül etmiştir. Bu durumda da meslek gruplarının kıymet-i harbiyesi ta baştan bellidir. Lüzumsuz ve toplumun dengeleriyle oynayabilecek bazı yığılmalar oluşmaz.
Bizde ise ta baştan yapılan işin bir kamu hizmeti olduğu ihsas edilir. Vatandaş bedel ödemeye alıştırılmaz. Ama yine de meslek mensuplarının maddi tatmini bir şekilde sürer gider. Hem parasız olması gereken hem de anormal paralar kazanılan bir sektör, dolayısıyla bir yığın kafa karışıklığı oluşur. Bir türlü toplumda dengeler oturmaz. Didişir dururuz.
Göründüğünden de karmaşık bir mesele: ‘Bıçak parası’
Şu ‘bıçak parası’ ya da muayenehaneden hastaneye kurulan hasta sevk zinciri üzerinde biraz duralım isterseniz. Aslında bu uygulamalar, bizim millet olarak geliştirdiğimiz, bize has ideal çözüm tarzlarıdır. Sistem tarafların zımni muvafakati ile çalışır ve çok konuşulanın aksine alanın razı, satanın razı olduğu bu dönen çarktan kimsenin şikâyete hakkı yoktur. Şimdi konunun taraflarını hasta, doktor ve idare olarak teker teker ele alalım.
Hastanın, ödediği oldukça mütevazı bir ücretle, muayene ücreti ya da bıçak parası karşılığında aldığı hizmeti karşılaştıralım:
Hasta, muayenehanesinde ödediği birkaç kuruş muayene ücreti ile hastanede doktoru önüne katar, doktoru ve hastaneyi özel hastane gibi, babasının malı gibi tepe tepe kullanır. Dolayısıyla durumdan memnun olması gerekmez mi? Aksi takdirde ya bir sürü para harcayarak özel hastaneye veya özel kliniklere gidecek, ya da adam gibi Bağ-kur veya SSK primlerini zamanında ödeyecek ki, böyle bir hizmeti alsın.
Bütün bunlardan muayene ücreti ya da bıçak parası gibi cüzi bedellerle kurtulmasına rağmen yine durumdan şikâyet ediyor. Çünkü aldığı hizmetin bedelini ödemeyi bilmiyor. Daha doğrusu bedel ödemeyi bilmiyor. Devlet baba da, popülist uygulamaları ile politikacılar da, bu duyguları besliyor ve sürekli kaşıyor. Problem göründüğünden daha karmaşık…
Konunun doktor tarafında zaten şikâyet yok. Doktorlar sistem sayesinde ilave pazarlama tekniklerini de devreye alarak kısa zamanda çok para kazanabiliyorlar. Kamunun hastane imkânlarını, ameliyathanelerini kuruluşuna ve maliyetine katkı vermeden kendi özel işletmeleri gibi, kendi kişisel zenginleşmeleri için paşa paşa kullanıyorlar. Muayene ücreti ya da bıçak parası az olsa da sürümden kazanıyorlar. Biraz vicdanları rahat değil ama herhalde onun için de şikâyet edecek değiller.
İdare açısından konuya yaklaşırsak idarenin de esasta diyeceği fazla bir şeyi olmasa gerek. Sen kalk, sadece eğitimi yirmi seneden fazla süren, türlü cenderelerden geçirdiğin, üstelik insanların hayatını emanet ettiğin bir meslek mensubunu bin ya da bilemedin bin 500 YTL gibi komik bir ücretle, üstelik bin bir mahrumiyet şartlarında çalıştırmaya heveslen. Ondan gecesini gündüzüne katmasını iste, sonra da bıçak parası alıyor, muayenehaneyi kapatmıyor diye sızlan. Bu durumda şikâyete en az hakkı olan, sistemi adam gibi kurup dengeleri oturtamayan idaredir.
Görüldüğü gibi konu basmakalıp birkaç ifade ile çözülemeyecek kadar karmaşıktır.
Aile hekimliği: Düşünce güzel; ama…
Şu aile hekimliği meselesine gelirsek… Düşünce güzel. Altyapısı hazırlanırsa, yani toplumun genleri olması gerektiği gibi işlerse, yani herkes aldığı hizmetin bedelini ödemeyi bir şekilde kabullenirse, doktorlar da daha yavaşça zengin olmaya ikna edilirse, işlememesi için bir sebep yok. Ama fazla heveslenmemek, hayallere kapılmamak lazım… Reprezantların cirit attığı, doktorların ilaç şirketleri ile acayip ilişkiler geliştirdiği, üstelik doktorların en zeki meslek grubunu oluşturduğu ve ‘kısa sürede zengin olmaları gerektiği’ bir ülkede yaşıyoruz. Aile hekimi ile uzman hekimlerin yüzdelik hesapları ya da hasta ile aile hekimi arasında sevk parası türü geliştirilecek yeni terminolojilere hazırlıklı olmalıyız.
Ülkemizde uzman hekimleri Sağlık Müdürü olarak istihdam edemediğimizi unutmayalım. Malum, uzman hekimler çok daha fazla para kazanmalı. Bizim de devlet olarak bütün sağlık sisteminin başına geçiriyor olsak bile sağlık müdürüne verecek fazla paramız yok. O zaman uzman hekim de sağlık müdürü olmaz. Olmasın, biz de sağlık müdürünü pratisyen hekimlerden yaparız. O zaman da koca koca uzman hekimler, klinik şefleri, başhekimler, profesörler sağlık müdürünü saymaz. Saymayınca da sistem işlemez. İşlemesin, ne olacak? O kadarcık kusur, kadı kızında da olur. Komik değil mi? İşte bizim sorun çözme mantığımız maalesef bu…
Bir şey daha yaptık: Başhekimler muayenehaneleri kapatsın dedik. İyi de yaptık. Peki, onlar ne yaptı? Hastaneleri kapattı. İşleyen muayenehaneler devam ediyor. Başhekimlikler, muayenehane açmaya cesareti olmayan uzman hekimlere kaldı. Bir süre sonra başhekim yapacak uzman bulamaz, başhekimlikleri de pratisyenlere verirsek şaşmayın.
Şu döner sermaye ve performans meselesine gelirsek. Gerçekten harika bir sistem. Birkaç eksiği var ama neredeyse bu sistem bile sağlık sorunumuzu kendi başına hafifletebilecek imkânlar taşıyor. Ama olmadı. Niye mi? Sistemi doktorlar yönetiyor da ondan. Ve ‘doktorların zengin olması’ lazım… Üstelik onlar bizim en zekilerimiz. Onlara sistem mi dayanır?
Önceden de öyle idi. Döner sermayeden herkes yönetimin takdir edeceği performansına göre pay alacak idi. Ama işlemedi. Döner sermayeden herkese eşit oranda pay dağıtıldı. Performans takdiri yapılamadı. Bu kez çalışan da çalışmayan da aynı parayı alınca, eski düzen değişmedi. Zaten döner sermayede de o kadar ahım şahım para birikmiyordu. Peki, neden yönetim performans takdiri yapamadı da herkese aynı parayı vermek zorunda kaldı? Çünkü bu sektör bir bütündür. Hiç kimse ile aranızı bozmamanız gerekiyor. Sırası gelince hemşire de, hastabakıcı da, dönerden pay almaması gereken miskin doktor arkadaşınız da hasta sevk zincirinin önemli bir halkası olabilir. Yarın sizin de ona işiniz düşebilir. Yönetici de olsanız, başhekim de olsanız, neticede sizin de para kazanmanız gerekiyor.
Peki, ne yaptık? Biz de performansı, yöneticilerin takdirine değil de, muayene sayısı gibi sabit kriterlere bağladık. Bu kez de gördük ki, hasta çok diye yakınan doktorlarımız hasta kapma yarışına girdi. Bunun görünen bir sakıncası yok tabii. Ancak çok sayıda hastaya bakılıyor olması hastalara gerçekten de bakıldığı anlamına gelirse.
Bir de, özellikle sağlık ocaklarında doktorların hasta bakma dışında da işleri var. Ama onlar performansa sayılmıyor. Peki onları kim yapacak? Kimse de yapmıyor zaten…
Döner sermaye sisteminin eksik bir iki yönünü burada vurgulamakta yarar var. Çünkü detay gibi görünen minik eksiklikler sistemi bütünüyle fonksiyonsuz bırakabilmekte, hedeflenilenlere ulaşmayı tamamen ya da kısmen engelleyebilmektedir.
Öncelikle mülki idarenin sistemin dışında tutulması doğru değildir. Çünkü sağlık sorunu yalnızca doktorların sorunu olmadığı gibi, doktorların kendi başlarına çözebilecekleri bir sorun da değildir. Üstelik doktorların birbirleri üzerinde otorite kuramama gibi bir sorunları vardır. Bu sorunu mülki idare ile aşmak gerekir. Bir pratisyen hekim olan sağlık müdürünü uzman başhekimler saymakta zorlanır, ama valiyi, kaymakamı saymakta zorlanmazlar. Ayrıca döner sermayenin sağlık personeline para kazandırmak dışında da imkânları var. Bu imkânları mülki idare işin içine katılarak daha da geliştirmek belki sadece döner sermaye geliri ile sağlık sektörünün bütün ihtiyacını karşılamak mümkün olur. Döner sermaye geliri küçümsenemeyecek bir gelirdir. Yine performans takdiri vb. konularda mülki idarenin daha rijit davranabileceğini de hesaba katmalıyız.
Belki sadece döner sermaye sisteminin yönetimi için oluşturulacak sivil bir yönetim anlayışı sistemi bütünüyle amacına hizmet edebilir hale getirip faydalı kılabilir. Sistemin içine mülki amir, belediye başkanı, milli eğitim müdürü vb. gibi doktor olmayan sivillerin de katılımı şeffaflığı sağlayarak sağlık personeli üzerindeki olumsuz kamuoyu baskısını azaltabilir.
Bununla birlikte sistemin en önemli açmazı olarak sınırlarının iyi belirlenmediği ortaya çıkmaktadır. Sağlık ocaklarının il genelinde bir döner sermaye, hastanelerin de bir döner sermaye olarak algılanmaları yerinde olmamıştır. Bu durum ileride sağlık ocakları hastaneler çekişmesini doğurabilir. Hâlbuki sağlık ocakları ve hastaneler birbirlerini tamamlamalı, beslemeli, desteklemelidir. Bu durumda her ilçenin hastanesiyle, birinci kademesiyle bir döner sermaye olarak algılanması, büyük yerleşimlerin bölgelere ayrılarak sisteme idari bütünlük kazandırılması uygulamanın etkinliğini, verimliliğini ve sorgulanırlığını önemli ölçüde artıracaktır.
‘Çürük yumurtalar’ temizlenmeli
Bir de sağlıkta özelleştirme ve özel sağlık kuruluşlarından hizmet alma konusu var. Öncelikle sigortalıların da devlet hastanelerinden yararlanması hususunda bir anekdotu aktarmalıyım. Özel bir eğitim kurumunda çalışan bir öğretmen arkadaşın ifadesidir. Uygulamanın ne kadar yararlı olduğundan bahsederken şöyle diyordu; “Biz eskiden beri sigortalıydık. Ama hayatımızda ilk kez hastaneye çocuğumuzu götürüp ilaç yazdırma imkânı bulduk. Meğerse devlet memurları ne kadar şanslıymış. Biz yeni anlıyoruz. Ne büyük bir imkânmış. Allah yapanlardan binlerce kez razı olsun”. Ne garip bir ülkede yaşıyoruz değil mi? Düşünüyorum da mensuplarına ilaç vermeyi bile başaramayan SSK hastaneleri garabetini ortadan kaldırmak için neler çekildi?
Şimdi özelleştirmeye gelirsek… Bana göre dünyadakinin aksine özelleştirme bizde cuk oturan kesin bir çözüm gibi algılanmaz. Bizde özel sektörün son kertede ilkeli çalışacağına inanılmaz. Kamu kesiminin de olur olmaz işlerle uğraşması yadırganmaz. Belki bu durumun psikososyal sebepleri de vardır. Belki bu durum dünya gerçekleri ile bağdaşmaz. Ekonomik olarak doğru da değildir. Ancak bizim milletin büyük çoğunluğunun olaya bakışı böyledir.
Bu durum sağlık sektöründe daha çok böyledir. Ben şahsen sağlık sektöründe özellikle hastanelerde tam özelleştirmeden yanayım. Ama görüyorum ki, bizim resmi hastanelerde sunulan makyajı bozuk sağlık hizmeti, her şeye rağmen özel sektördekinden daha güvenilir. Devlet hastanelerinde hemşire sizi azarlar. Hasta bakıcı itip kakar. Ama bilirsiniz ki, zor durumda bir insan evladı gelir, size sahip çıkar, tutar kaldırır. Eninde sonunda derdinizden anlayacak birini bulursunuz.
Ama özel hastanelerde öyle mi? Yapılacak işlem hastane için kârlı olmaktan çıkınca, sığınabileceğiniz bir merci var mıdır? Geçtiğimiz günlerde bir özel hastanede küçük bir ameliyat geçirdim. Bir daha deneyebileceğimi sanmıyorum. Müşteri muamelesi beklerken en hafif deyimle eşya muamelesi gördük. Özelleştirme, ama özel sektöre de muadilleri gibi iş ahlâkı, ilkeli faaliyet gerekir diye düşünüyorum. Bizim özel sektörümüzün bu işin içinden çıkabileceğine de çok ihtimal veremiyorum.
Burada doktor dokunulmazlığı konusuna da değinerek sözü bağlamak istiyorum. Malum, her meslek grubunda olduğu gibi meslek dayanışması doktorlar arasında da vardır ve olmalıdır. Ancak meslek dayanışması aradaki çürük yumurtaların temizlenmesini engellememelidir. Aksi durum çürüklüğün bütün camiayı kirletmesini doğurur. Doktorların kendilerini temizleyecek mekanizmaları geliştirmeleri gereklidir. Meslek örgütleri aşırı derecede politize olmuştur. Bu durum ve haksız meslek dayanışması camia hakkında kamuoyunun olumsuz yargılarını beslemektedir.
Son söz olarak sorunların çözümü için, vatandaşın aldığı hizmetin bedelini ödemeyi, idarenin ucuz doktor çalıştıramayacağını, doktorların da daha yavaş zengin olmayı kabullenmelerinden başka yol olmadığını söylemeliyim.
Umarım çabalar hedefine ulaşır.
Not: Bu yazıyı iki yıl kadar önce Sayın Sağlık Bakanı’na bir rapor olarak sunmuştum. Tesadüfen sağlıkta yetkili bir arkadaş gördü ve sektöre dışarıdan bir bakışı yansıtması nedeniyle yayınlayalım dedi. Biraz güncelleyerek sunmuş olduk.
Yazının PDF versiyonuna ulaşmak için Tıklayınız.
Haziran-Temmuz-Ağustos 2008 tarihli SD 7’ncı sayıda yayımlanmıştır.
