SD, 'performans sistemi'ni masaya yatırdı
Sağlık Düşüncesi Dergisi'nin 19. sayısında performansa dayalı ödeme sistemi dosya yapıldı. Konunun tarafı ve alanında uzman isimlerin 19 makalesi, dosya kapsamında kendisine yer buldu.
Sağlık Düşüncesi ve Tıp Kültürü Dergisi'nin 19. sayısında performans sistemi dosyası kapsamında hazırlanan makalelerden kısa alıntılara aşağıda yer veriyoruz.
Harun Kırılmaz:
1. Dünya Savaşı sonrasında izlenen ekonomi politikaları neticesinde 1970’lere gelindiğinde, kamu kurumlarının etkililik, verimlilik ve ekonomiklik yönünden karşı karşıya kaldıkları sorunlar, hantal bürokratik yapı ve kaynakların yanlış kullanımı ile birleşince kamu sektörünün imajını olumsuz yönde etkileyen bir tablo ortaya çıkmıştır. Kamu sektörünün bu olumsuz imajı ise, kamu kurumlarının performansının irdelenmesi sürecini başlatmıştır... Türkiye açısından performans yönetiminde ekonomik değer ve kalite vurgusunun ön plana çıktığı dönemlerde kaçırılan fırsatlar yeni dönemde telafi edilerek; hesap verebilir, hakkaniyetli, etik değerle saygılı, insan odaklı ve kamusal değer yaratan performans yönetimi anlayışının kamu kurumlarında uygulanabilmesi için kültürel değişim başta olmak üzere her türlü çabanın hayata geçirilmesinde fayda olduğu düşünülmektedir.
Melahat Elmas Gazi:
Performansa göre ödeme sisteminin eğitim hastanelerine ilişkin kısmı devlet hastanelerindekinden farklı etkenler dikkate alarak uygulanmakta ve daha karmaşık gibi görünse de sağlık hizmeti ile bilimsel araştırma ve eğitim çalışmalarının bir arada yürütülebilmesini sağlama amacı büyük ölçüde gerçekleşmektedir... Değişen ihtiyaçlara ve sağlık sisteminin dinamikliğine uyum sağlayabilmesi açısından belli aralıklarla güncellenen performans sistemi, performans değerlendirmeleri yapılarak da kamu hizmeti verilebileceğini göstermesi bakımından birçok kamu kurumuna referans olabilecek bir uygulama haline gelmiştir.
Dr. Sebahattin Işık:
Günümüzde pek çok ülke, performansa dayalı ücretlendirme yöntemini hizmet başı ödemeler şeklinde uygulamaktadır. Sistemler ve kapsamlar birbirinden farklı olsa da, birçok ülke özel sektörde tama yakın, kamu sektöründe ise önemli bir oranda çalışanların performansları ile aldıkları ücretleri ilişkilendirmiştir.
Dr. Hasan Güler:
Kurumsal performans ölçümü ve kalite geliştirme uygulaması, kurumları siyah ve beyaz olarak kategorize etmekten ziyade, bütün renkleri kullanarak 0 ila 1 arasında değişen bir puanlama sistemiyle değerlendiren, ülke ihtiyaçlarına ve ülke hedeflerine göre sürekli iyileşmeyi-iyileştirmeyi öngören, ülke gerçeklerini göz ardı etmeyen, ciddi maliyetlere yol açmadan, zorlaştırıcı değil kolaylaştırıcı bir anlayışla oluşturulmuş bir sistemdir.
Dr. Abdullah Öztürk:
“Hastane Hizmet Kalite Standartları” hem ülkemize özgü oluşu hem de uluslararası çalışmaların sentezini bünyesinde barındırması ile sağlık sektörüne çok önemli katkılar sunmaya devam edecektir. Yapılan bu çalışmalar gelişime açık olup bugüne kadar olduğu gibi bundan sonra da bilimsel çalışmalar, teknolojik gelişmeler, geri bildirimler, deneyimler ve ülke ihtiyaçları, süreç içinde bu çalışmaları besleyen ve zenginleştiren unsurlar olmaya devam edecektir... Gelinen noktada Kurumsal Performans Uygulaması ile birlikte Sağlık Bakanlığı’na bağlı tüm hastanelerde standart ve uygulama birlikteliği sağlanmış, vatandaşlarımızın ülkenin her yanında aynı şekilde kaliteli hizmet almasının önü açılmıştır. Bu gelişmenin de, büyük şehirlere olan hasta göçünü günden güne azaltmada önemli rol oynayacağı düşünülmektedir.
Dr. Halil Ekinci:
Aile Hekimliği ile iş yüküne göre ödeme esas alınmıştır. Buna göre aile hekimine kayıtlı kişilerden bebek ve çocuklara 1,6 kat, cezaevlerindeki tutuklu ve hükümlüler için (2,25) kat, gebeler için 3 kat daha fazla ücret uygulanırken sağlıklı ve sağlık hizmeti alma oranı düşük olan genç ve orta yaşlı nüfusa 0,79 kat ödeme yapılmaktadır. Aile hekimliği uygulamasında bu ödeme modeliyle en iyi başarıya sağlıklı şekilde ulaşılmaya çalışılmaktadır.
Dr. Mahmut Tokaç:
Bazı uzmanlık dallarında gerekmediği halde bazı uygulamalar yapılmaya ya da yapılmadığı halde yapılmış gibi gösterilmeye başlandı. Bakanlık bunları önlemek için sıkı tedbirler uygulamak zorunda kaldı. Maalesef bu uygulamalar bir daldaki istismarı önlemek isterken bir başka daldaki normal uygulamaları da zora soktu. Hekimlerin öncelikli dertleri puan yapmak haline gelince hastaya faydalı olmak ikinci plana itildi. Hekimler adeta bir makine gibi çalışmak durumunda kaldı... Peki, bu sıkıntılardan kurtulmanın yolu performans sisteminden vazgeçmek mi olmalıdır? Öncelikle belirtmemiz gerekir ki performans sistemi öncesine göre hastanelerin durumu hem maddi açıdan, hem de işleyiş yönünden daha iyi durumdadır. Kaliteyi artırmak amacıyla ortaya konan performans siteminin kendisi kalitesizliğin aracı haline gelebilir. Çözüm, performans sisteminin aksaklıkları giderilip tarafların memnun olduğu huzurlu, güler yüzlü ve sağlıklı bir hizmet ortamının sağlanmasındadır.
Doç. Dr. Mustafa Bilici:
Gözlemlerimize göre hekimler paragöz olarak sunulmakta ve hekimlerin kaliteli hizmeti özel muayenehanelerinde para karşılığında verdikleri algısı oluşturulmaktadır. Asistan hekimler, sistemin hasta ve hekim arasındaki tedavi ilişkisini zedelediğini, hastaların uygunsuz işlem sayısının arttığını ve eğitimi olumsuz yönde etkilediğini düşünmektedir. asistana zaman ayıran hocalar sanki cezalandırılmakta ve başarısız olarak algılanmaktadır. Sonuçta asistanlara ideal hekimin hızlı hasta gören ve reçete yazan hekim olduğu öğretilmeye çalışılmaktadır.
Prof. Dr. Haydar Sur:
Kamu hastanelerinin gittikçe özel hastanelere benzediği kadar, özel hastaneler de günden güne kamu hastanelerine benzemeye devam etmektedir. Böylece mülkiyete dayalı keskin ayrımlar, yerini ihtiyaç ve taleplerin söz sahibi olduğu pazar dinamiklerine bırakmaktadır. Bu süreç iyi yönetilirse, ilerideki günlerde sağlık hizmetlerinde ücretlendirme, daha etkili bir performans yönetimi aracı halini alacaktır.
Dr. Mehmet Demirel:
Üniversite hastanelerinde performans sistemine geçilmesini daha işin başında iken kıyasıya eleştirmek pek de hakkaniyete uygun bir hareket değildir. Sisteme getirilen eleştirileri sahiplenmeden önce kamu hastanelerindeki uygulama sonuçlarını dikkate almak gereklidir. Sağlık Bakanlığı hastanelerindeki 8 yıllık uygulama, bütün bunların aksini göstermektedir. Kaldı ki performans sistemi daha esnek olarak üniversite hastanelerinde yıllardır zaten uygulanmaktadır... Üniversite hastanelerinin temel görevi, sağlık hizmeti üretmenin yanında bilimsel çalışmalar yapmak ve uzmanlık eğitimi vermektir. Ancak bu güne kadar ne eğitim hastanelerimizde, ne de üniversite hastanelerimizde bu hususları ölçen, denetleyen ve bir yaptırıma bağlayan mekanizmalar kurulabilmiş ve uygulanabilmiştir. Performansa göre ödeme modelinde üniversite hastanelerindeki bu boşluk doldurulmaya çalışılmıştır.
Doç. Dr. Kemal Memişoğlu:
Bugünkü performans sisteminde eğitim hastaneleri diğer hastanelere göre dezavantajlıdır. Kariyer ve araştırma beklentisi olmayan hekimlerin çoğu, eğitim araştırmalardan ayrılmak istemektedirler. Diğerleri ise memnuniyetsizliklerini dillendirmektedirler... Günümüzde eğitim hastaneleri poliklinik sayılarını ve gelirlerini artırmak ve kişisel performans ücretlerini devlet hastanelerine yaklaştırabilmek için semt poliklinikleri açma yarışına girmişlerdir. Başka bir deyişle 3. basamak hastaneler mali açıdan geri kalmamak için birinci basamak sağlık hizmetlerine soyunmuşlardır.
Prof. Dr. Alper Cihan:
Temel hata, mesleki hizmet ve fonksiyonel yükler değerlendirilmeden tavan belirlenmiş olmasındadır. Aynı meslek guruplarının Sağlık Bakanlığı’nda 8 katı iken üniversitede 1,5 katı tavana sahip olması temel bir hatadır. Bir cerrahımız yasal olarak sahip olduğu mesleki ehliyeti ile katkı gerçekleştiriyorsa “Olmaz sen bu kadar gidemezsin” denmemelidir. Bu, eşitlik ilkesine de aykırıdır... Ne tuhaftır ki, meslek erbapları, eleştirilerini usulsüzlük üzerinden yapmaktadırlar. Kişiler daha fazla gereksiz iş yapacak, para için fazla kayıt gösterecek, usulsüz gerçek dışı kayıtlar yapacak gibi bir mesleğe yakıştırılmaması gereken ithamlarda bulunulmaktadır. Hiçbir meslek grubunu veya sistemi, ölçme değerlendirmeye tabi tutmak başarısızlık getirmemiştir, getirmeyecektir.
Prof. Dr. Jülide Yıldırım:
Simülasyon sonuçları genel olarak değerlendirilirse, çalışan sağlık personeli lehine olacak katsayı ve ücret değişiklikleri tam zamanlı olarak çalışan personel sayısını yükseltip, buna mukabil olarak personel ödemelerinde artışa neden olabilmektedir. Simülasyon sonuçları rakamsal değerlerinden çok politika değişikliğinin ne yönde bir sonuç yaratacağını göstermeleri bakımından önemlidir.
Prof. Dr. Selami Albayrak:
Sabit ödeme/ performansa dayalı ödeme çıtası, performansın motivasyon üzerindeki olumlu etkilerinden ödün vermeden, yan etkilerini en aza indirecek bir düzeyde tutulabilir. Kişisel kanaatim bu oranın % 70 sabit - % 30 performansa dayalı ödeme şeklinde olması gerektiği şeklindedir. Gelecek dönemin sağlık otoritesini bekleyen en önemli görev, hekimlerle barışı temin etmek ve sağlıkta yapılmış devrimlerin pekişmesini ve arızaların reviyonunu sağlamak olmalıdır.
Prof. Dr. M. İhsan Karaman:
Performans sisteminin çıkış noktası, “Bakın size ikinci bir ek mesai çabası sarf etmeden hayal bile edemeyeceğiniz gelirleri kazandırıyoruz” aldatmacası ile planlanmış bir şark kurnazlığıdır. Şu anda kendi iradesi dışındaki faktörler nedeniyle ya da meslektaşlarının haksız beyan ve kazançları yüzünden sistemden az pay alan sağlık çalışanları, tabiri caizse sistemin “üçkâğıdını” öğrenecek ve eğer bunu uygulamaya gönülleri razı olursa daha çok pay alacak ya da bir yolunu bulup daha çok veren hastanelere geçiş yapacaktır. Birkaç yıldır izin kullanmayan ve depresif duruma düşen hekim arkadaşlarımız var. Bugün ülkemizde 2 aylık bir uzmanın, kendisini yetiştiren ve bu uğurda bir ömür harcayan klinik şefinden katbekat fazla döner sermaye ödemesi aldığı binlerce örnek var. Burası, “tuzun koktuğu nokta” değil midir? Hakkı ve adaleti baş tacı ettiğini söyleyenlerin bu tablodan utanması ve ders alması, “hatadan dönmek fazilettir” düsturuna uyup gittikleri uçurum yolundan bir an önce vazgeçmesi gerekmez mi? İstişare kültürü bunu gerektirmez mi?
Yrd. Doç. Dr. Osman Elbek:
Bakan Müşaviri Dr. Mehmet Demir’in de ifade ettiği gibi; sağlık sisteminde yaşanan sorunları çözebilecek, “kapalı kilitlerinin açılmasına yardımcı olacak maymuncuk” performanstır. Gerekli olmasa da en çok ameliyat eden, hastaları gerekmese de bir neden icat edip hastaneye yatırıp ve sonrasında hızla çıkaran ve/veya poliklinikte hastaya en hızla bakıp poliklinik sayısında tavan yapan “ticarethane” ve bu ticarethanede, ticarethanenin kurallarına en uygun çalışan “bezirgân” başarılıdır, verimlidir... Latin Amerika deneyimi; sistemsizliğin, kaotik, elitist, yozlaşmış, irrasyonel ve kontrolsüz bir yapının sağlığa hâkim olduğuna ve olmayan hastalar, yanlış teşhisler, aynı yatış için kesilen mükerrer hesaplar, yazılmayan ilaçlar için kesilen faturalar gibi sahtekârlık biçimlerinin yaşandığına işaret etmektedir... “Performans” sistemi, çalışma barışını ortadan kaldırmış; adalet, dayanışma, paylaşım ve işbirliği kavramlarını yok etmiş hastalara gereksiz yere sağlık hizmeti sunumuna, etik dışı hekimlik uygulamalarına ve hırs, rekabet ve stres gibi kapitalist değerlerin hekimlik mesleğinin özüne dahil olmasına yol açmıştır... Bugün hekimlik mesleğinin değerlerinde tarihi bir “dönüşüm” yaşanmaktadır. Binlerce yılda süzülerek şekillenen meslek değerleri “önce zarar vermeme” ve “yararlı olma” ilkesinden, “önce para kazan” düsturuna doğru bir başkalaşım geçirmektedir. Kanaatimizce bu başkalaşıma isyan etmek, hekimlik mesleğinin varoluşsal nedeni ve dahası hekimlerin omuzlarına yüklenen tarihsel görevidir.
Dr. Mehmet Demir:
Performans sisteminin bazı kişilerde alerji yapmasının bir nedeni de, sistemin doktor hasta arasındaki para diyalogunu sonlandırarak hekim-hasta ilişkisini normalleştirmesidir. Bugün sağlık sistemimizde hasta ile doktor arasındaki külfet-nimet ilişkisi maaş ve performans ücreti ile dolaylı yoldan sağlanmakta ve hasta bu ilişkinin dışında tutulmakta. Ama kimileri için bu durum memnuniyetsizlikle karşılanmakta. “Kediye ciğer emanet etme” misali “performans sisteminden memnun musunuz” türünden sorunları içeren stratejik anketler referans gösterilerek sistemin kaldırılması talep edilebiliyor. Performans sistemi ile ilgili en objektif anket ve yanıt, 2003 yılında % 11 olan sadece kamuda çalışma oranının, Tam Gün Kanunu öncesi % 94’e çıkması değil midir?
Prof. Dr. Sabahattin Aydın:
Bu alanda düşünen, çalışan ve uygulamada rol alanların, mevcut birikimi göz ardı etmemeleri gerekir. Sağlık Bakanlığı’nın, adım atmadan önce konuyu oldukça etraflı bir şekilde incelediğini, teorik alt yapısı üzerinde yayınlar yaptığını, uygulamada sahadan geri bildirim aldıkça sistemi revize ettiğini bilmem hatırlatmaya gerek var mı? Bu satırların yazarı, gerek Bakanlık kaynaklarında, gerek diğer yayınlarda bu modelin uygulanması esnasında elde edilecek kazanımlar kadar, zorluklar ve risklerine de dikkat çekmeye çalışmıştır... Sağlık bakımında istenmeyen yan etkilere yol açmayan hiç bir ödeme sistemi henüz geliştirilebilmiş değildir… Unutulmamalıdır ki, sağlık harcamalarındaki aşırı tasarruf, bizzat "sağlığın tasarrufuna" yol açarsa, ödenmesi zor olan ağır bedeller karşımıza çıkabilir.
Prof. Dr. Recep Öztürk:
Gelişmekte olan ülkeler düzeyine yaklaşan sağlık hizmet talebinin karşılanmasının sağlanmasında önemli katkı sağlamıştır. Sağlıkta her düzeyde kayıt sisteminin geliştirilmesine, sonuçta ölçme, değerlendirme imkânlarının sağlanmasına vesile olmuştur. Kayıtların nispeten daha sağlıklı hale gelmesi, başta finans olmak üzere yönetimlerin yönetebilme kapasitesini artırmıştır. Öte yandan performansa dayalı ek ödeme sistemine geçilirken, tüm paydaşların görüşüne başvurmamak sistemin taraflarca benimsenmemesine neden olmuştur. Kalite, etik, hesap verebilirlik temelli bir performans değerlendirmesi yerine hacim ağırlıklı performans uygulanması gereksiz tetkik ve girişimlerini artırmış; hastalara gereken zamanın ayrılamaması sonucu tanı, tedavi ve koruyucu hekimlik alanında arzulanan başarı yakalanamamış, “hasta güvenliği” konusunda günümüzde gelişmiş ülkelerdeki anlayış ve seviyeye ulaşılamamıştır.
Yazıların tümüne ulaşmak için tıklayınız