Köşe Yazıları

  • Yazı Büyüklüğü A(-) A(+)
  • Paylaş

1959 yılında Bolu-Göynük’te doğdu. İlköğrenimini İstanbul’da Şair Nedim İlkokulu’nda, ortaöğrenimini Özel Darüşşafaka Lisesi’nde tamamladı. İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi’nden 1985 yılında mezun oldu. Üroloji uzmanlığını Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi’nde tamamladı (1992). 1992-1994 yıllarında Sakarya’da Geyve Devlet Hastanesi’nde uzman doktor olarak çalıştı. 1994 yılında Yüzüncü Yıl Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji Anabilim Dalına Yardımcı Doçent olarak atandı. 1996 yılında doçent, 2003 yılında profesör oldu. 2003 yılında klinik mikrobiyoloji dalında bilim doktoru oldu. Yüzüncü Yıl Üniversitesi’nde çeşitli idari görevlerde bulundu. 2001-2002 yıllarında İstanbul Büyükşehir Belediyesi Sağlık İşleri Müdürlüğü görevinde bulundu. 2006-2009 yıllarında Dünya Sağlık Örgütü İcra Kurulu üyesi olan Aydın, Sağlık Bakanlığı Müsteşar Yardımcılığı görevinde bulundu. Dr. Aydın, halen İstanbul Medipol Üniversitesi Rektörüdür.

Tüm Yazıları İçin Tıklayınız

Hekim otoritesinden otoritenin hekimine

Söylendiğine göre hekimlik toplumların en fazla ihtiyaç duyulan ve saygı gösterilen mesleklerinden biri olmuştur. Bu durum çağlar boyunca böyle olagelmiştir. Antik Yunan ve Roma mitolojilerinde, ilkel kabilelerde, günümüze değin gelen farklı kültürlerde hekimliğin bu saygın konumunu hep koruduğuna inanılır.

Mitoloji bize Batı dünyasının MÖ 1500-500 yılları arasına tekabül eden inançlarını yansıtır. Asklepios, mitolojinin olağanüstü güce sahip olan doktorudur. Özellikle yoksul ve çaresizlerin yardımına koşan yarı tanrı şifacı olarak bilinir. Gücünü babasından almaktadır, zira babası sağlık tanrısı Apollo’dur (1). Gılgamış efsanesinde ölümsüzlük iksirini içtiğine inanılan yılan, uzun bir sopaya sarılmış olarak Asklepios’un da sembolüdür. Günümüzde tıbbın sembolü olarak yılanın kullanılmasının tarihçesi bu gibi efsanelere uzanmaktadır. Galen dahil Batının bilinen kadim doktorları, kendilerini Asklepios’un takipçisi olarak tanımlamaktadırlar (2-4). Eflatun’un, Hipokrat’ı “Asklepiad" diye adlandırdığı bilinmektedir (5). Yine günümüzde çok sözü edilen ve doktorların mezun olurken ettiği meslek yemini zannedilen Hipokrat yemini, “Doktor Apollo, Asklepios, Hygiea, Panacea ve bütün tanrı ve tanrıçalar adına yemin ederim. Onlar şahidim olsun ki, ..” diye başlar. Homer, Asklepios’un tanrı olduğunu söylemese de, onu masum, kusursuz doktor olarak tanımlar (6). Batı tıbbında 3000 yıldır çok şey değişmiş olmasına rağmen, toplumun genel insan tipinden farklı olarak doktorlardan, dürüstlük, şefkat ve daha fazla fedakârlık beklentisi hala sürmektedir.

Antik çağlardaki ilkel toplumlarda sınırlı sayıda bulunan “akıllı adam” tipi genellikle toplumlarının gözeticileri ve önderleri olarak kendini göstermiştir. Bu kişiler şifalı otlar konusunda bilgi ve maharetlerini kullanarak etrafındaki insanları koruyucu ve iyileştirici roller üstlenmişlerdi. Amerika kızıl derililerinde şifacı genellikle kabilede kendisinden en çok korkulan ve en fazla saygı duyulan kişiydi. Aslında bu şifacıların görece olarak çok sınırlı olan sağlık bilgisi, kabile mensupları gözünde ilahi bir hasletti. Ayrıca bu şifacılar doktor olmanın yanında, aynı zamanda kabile ile onu kontrol ettiğine inanılan ruhların arasında bir makamda olan bir rahipti. İlahi mesajı yüce ruhlardan alıp onlara aktaran bir peygamber olarak kabul görürlerdi (7,8).

Musevilere göre, Kitabı Mukaddes’te sık sık tekrarlandığı gibi, Allah gerçek şifacıdır. Musevilikte hekime yaklaşım bu çerçeve içinde ele alınmaktadır. Allah tarafından “insan doktorlara” kendisinin yardımcıları, yeryüzündeki temsilcileri olarak insanları iyileştirecek ilahi yetki ve güç verilmiştir (9).

Günümüz Hıristiyan inancına göre gerçek kurtarıcı, koruyucu ve şifacı Mesih İsa’dır. Tanrı’nın oğludur. Yoksullara ve çaresizlere özel önem verir. Asklepios’la aynı kaderi paylaşmıştır; insanların kurtuluşu için kendini feda etmiş, çarmıha gerilmiş, ölümlülerin ölümünü tatmış ve göğe yükseltilmiştir (1,10).

İslam anlayışında yaygın kanı, tıp eğitiminin  “farz-ı kifaye”  olduğu yönündedir. Yani mutlaka her toplumda bu bilime sahip insanların olması gerektiği, aksi takdirde diğer insanların da sorumluluktan kurtulamayacağına inanılır. İslam kaynaklarında tıb-bı nebevi önemli yer tutar. Kuran- kerim’de bir sure Lokman adını taşımaktadır. Burada Lokman’dan bahsederken, “Andolsun ki, vaktiyle Lokman’a hikmeti vermiş ve şöyle demiştik... (Kuran 57/12)” buyrulmaktadır. Halk efsanelerinde hekim olduğuna inanılan Lokman, Kuran’daki ifadesiyle kendisine hikmet verilmiş kişidir, hikmet sahibidir. Hikmet, doğru bilgi, inanç ve düşüncedir; bu zihni birikimin mümkün olan en mükemmel şekilde hayat geçirilmesidir. Bilginin yerli yerinde kullanılmasıdır (11). Bu hikmet sahibi olabilme özelliği nedeniyledir ki, dilimizde doktor ve tabip yerine “hekim” kelimesi de kullanılmaktadır.

Görülüyor ki, antik inançlarda olduğu kadar doğrudan tanrısal olmasa da, günümüzde yaşayan dinlerde de hekimin ilahi otorite ile bir bağı kurulmaktadır. Hekimlere olağan üstü bir güç vehmedilmektedir. Bunlar içinde hekimi, doğru bilginin hayata geçirilmesi çerçevesinde ele alan İslam inancının en fazla insanî olan anlayışı benimsediğini ifade edebiliriz.

 

Antik çağlardaki “akıllı adam” şifalı otlar konusunda bilgili ve maharetliydi, genellikle kendi toplumunun önderleri ve gözeticileriydi, mitoloji ve antik dinlerde tanrının oğlu, yarı tanrı ya da tanrıların habercisiydi. Günümüzde hekim, hastalıklardan korunma ve hastalıkların tedavisi konusunda eğitilmiş bir bilim adamı olarak kabul edilir. Ancak hekimin, fiziksel hastalığı teşhis etmek ve iyileştirmek için bilgisini kullanan biri olmaktan öte “daha fazla bir şey” olduğu, kanısını ve hekimden daha fazlasının beklendiğini göz ardı edemeyiz. Zira hekim, bilgisini kullanarak görevini yaptığı halde, hastası iyileşmeyen ya da ölen birçok hasta yakınının sonradan hekime gösterdiği tepkinin altında bu olağanüstü güç beklentisi yatmaktadır.

Birçok meslek mensubu gibi doktorlar da mesleğe başlarken yemin ederler. Bu yeminin genellikle Hipokrat yemini olduğu ileri sürülürse de, fazla bir ilgisi yoktur. Zira ne artık tanrı ve tanrıçalar adına yemin edilmekte, ne de rahim tahliyesi, embriyo redüksiyonu gibi insan hayatına her ne suretle olursa olsun müdahale anlamına gelecek işleri yapmamaya söz verilmektedir.

Yemin, yemin edenin vaat ettiği ve olması gerektiği üzerinde uzlaşılmış olan işleri yapmayı taahhüt ettiği tek yanlı bir sözleşmedir. Bu sözleşmenin muhatabı genelde içinde bulunulan toplumdur; özelde ise tüm kamu adına, kamu üzerine söz söyleme yetkisi olan ve onun üzerinde, ona hâkim olan yasal otoritedir. Aslında yeminin en önemli özelliği yemin edenin sözünü ettiğimiz otoriteye bağlılığını göstermesidir. Yani bir anlamda yemin eden kişi, kendi dışında başka bir otoritenin varlığını kabul etmiş olur. Bu otorite denetleyici mekanizma olarak ilk bakışta kamu otoritesi gibi algılansa da, bunun yanında yeminin kapsamına göre başka otoriteler de kabul edilmektedir. Namus ve şeref gibi etik değerlere koruyuculuk yapan kavramların yeminde yer alması, hocalara ve toplum değerlerine işaret edilmesi kültürel bir otoritenin varlığının kabulünü gerektirir. Yine mesleki değerler ve gereklerden söz edilmesi mesleki otoriteye bağlılık anlamı taşır. Eğer yeminde, Hipokrat yemininde olduğu gibi ilahi makamlara atıf varsa, bu yasal otoritenin de üzerinde bir üst otoriteyi kabul anlamına gelir.

Günümüz tıbbında hekimler kendilerini yasal otorite, mesleki otorite ve kültürel otorite üçgeninin içinde bulmaktadır (12). Sahip oldukları inanç düzeyine göre de ilahi otoritenin etkisi olabilmektedir. Aslında bu triad içinde olmanın ötesinde, tarihsel sürece baktığımızda hekimler bu otoritelerin oluşumunda, tanımlanmasında aktif rol oynamışlardır. Bir anlamda hekimler kendi tanımladıkları, kendileri ile özdeş otoritelere tabi olagelmişlerdir. Bu triadın dışındaki ilahi otorite bile hekimlerin kendilerinin ilahi varlıklar olması anlayışı ile bütünleşmiştir.

Bu yüzdendir ki, hekimler önceleri sağlık sistemlerinin etkileyicileri ve şekillendiricileri konumunda idiler; bu yönde önder, lider hatta kahraman konumundaydılar. Kamu otoriteleri ve tıbbi meslek temsilcileri toplumu koruyucu optimal mekanizmalar için doktor yönlendirmeli düzenlemeleri dikkate aldılar. Aslında hekimlerin sahip oldukları bilgi ve uzmanlıkları sayesinde elde ettikleri bu konum, hâkim olan kahramansı tıp modelinin (heroic model of medicine) doğal sonucuydu (13). Bu modele göre hekimlerin neredeyse her duruma göre verecekleri bir cevabı vardı; bu tarzda yetiştiriliyorlardı. Toplumun hekimlerden beklentisi ve onları kabulleniş tarzı, hekimlerin söylediklerinin ve yaptıklarının sorgulanır olmasını engelliyordu. Nihayetinde mesleğin önderleri tarafından ortaya konan etik prensiplere hekimlerin gönüllü olarak uyduğu kabul edilirdi. Diplomalı bir hekim veya ruhsatlı bir sağlık kurumu toplumu koruma görevlerini yerine getirir, toplumun ve hastaların çıkarlarını her zaman kendi çıkarları üzerinde tutardı. Diğer yandan tıp alanını düzenleyici otoritelerin liderliğini yapan hekimler de, geleneksel olarak kendilerini toplumun ihtiyaçlarını gözeten tek yetkili odak olarak görme eğiliminde idiler. Hekimler bu tür düzenlemeleri uygun mesleki yönetişim ve özellikle de mesleki bağımsızlığın sürdürülmesi için gerekli görüyorlardı (14).

Ancak bu kahramansı tıp modeli, hastaların ihtiyacını gidermekte, beklentilerini karşılamakta ve diğer paydaşların son derecede karmaşık problemleri olan sağlık sistemi içindeki rollerini oynamalarında gittikçe daha az etkili olmaktadır. Değişen toplum/hasta beklentileri, hastaların sınırsız bir şekilde bilgiye erişim kolaylıkları, sağlık harcamalarının kontrolsüz artışı ve üçüncü oyuncuların gözlem, kontrol ve denetim gibi yollarla alana müdahalesi bu modelin gittikçe sahneden çekilmesine yol açmaktadır.

Hekimler bugünün çok paydaşlı karmaşık sağlık sistemleri içinde liderlik rollerini yitirmiş durumdadır. Kendilerini toplumda üst basmakta konumlandırmalarına rağmen genellikle lider, öncü olarak öne çıkamıyorlar. Toplum liderleri olmaktan çok kendilerini sanatkâr/bilim adamı olarak görme eğilimindeler (13). Uzmanlık alanlarında bilim liderleri olma yönünde önemli derecede istek ve motivasyonları olmasına rağmen, sağlık hizmet sunum tarzına yani sisteme etki etme, fonksiyonel liderler olma yönünde fazlaca gayretleri olmamaktadır.

Modern tıp anlayışı ve sistemde hekimin değişen rolü, hekime olan algıyı da hızla değiştirmektedir. Hekimlerin her zaman hastaların çıkarını kendi çıkarlarının üstünde tuttuğu varsayımı ile toplumun hekimlere olan güveni ve hesap verebilirliğin meslek onuruna bağlanması artık yeterli görülmemektedir. Hastaların hekimden yararlanmasının, olağanüstü gücün aktarımı ya da sadece bilimsel bilgi ve metodolojinin “teknik olarak” uygulanmasından ibaret olmadığı, bu ilişkinin aynı zamanda profesyonel bir eylem olduğu anlayışı yerleşmektedir (14). Profesyonel bir eylem bütün yönleriyle profesyonel olan bir işgücü kullanımına dayanmaktadır. Profesyonellik hastalarına ve topluma karşı yasal, etik ve kültürel sorumlulukları tam olarak üstlenmeyi gerektirdiği gibi hekimlerin ve hekimlerle ilgili yasal düzenleme yapanların da hesap verebilirliğini gerekli kılmaktadır.

Hekim olarak hoşlanmasak da, hekimin bugün içine düştüğü konuma bilinen hizmet- müşteri-artı değer modeli penceresinden baktığımızda, çok belirgin bir iş (business) olgusu ile yüz yüze olduğumuz ileri sürülmektedir (13). Bu durum günümüzde yeni bir doktor tipinin ortaya çıkmasına yol açmıştır. Soyer, bu değişimin “Virchowcu Tıbbın”  Flexnerici Tıbba” yenilmesinin sonucu olduğunu iddia ediyor (15).

Profesyonel ilişkinin hesap verebilirliği birlikte getirmesi doğal olduğu kadar istenen bir durumdur. Ancak tıbbi hizmetler verilirken takım kaptanı olan hekimin tek sorumlu gibi görülmesi, bazen hastaların, bazen de yöneticilerin içine düştüğü bir yanılgı olmaktadır. Hatta ulusal düzenleyiciler bile bu düğüm içinden çıkamayarak kendini aşan konularda bile hekimin hesap vermesini öngörebilmektedir. Bilimsel gelişmelere paralel olarak hekimlerin kendilerini yenilemeleri, toplumun buna hazırlanması, hasta güvenliği konusunda personel eğitimi ve hizmet sunumunda hasta odaklı tedbirlerin geliştirilmesi, buna rağmen birer kimyasal ajan olan ilaçların öngörülmeyen etkilerinin olabilmesi, takımda yer alan farklı mesleklerin kalitesi ve verimliliği, bütün bu faktörlerin birbiri ile girişimi, mükerrerlikler ve görev çatışmaları ve nihayet ekonomik kısıtlılık gibi çok sayıda ve karmaşık zorluklar ulusal düzenleyici otoritelerin önünde durmaktadır (14). Bu karmaşada hekimin hesap verebilirliğinin gerçekleştirilmesi çok kolay olmasa gerektir.

Yine de hekimin gemi kaptanı olduğu konusundaki kanı devam etmektedir. Gemiyi yürüten, hizmetleri gören çok sayıda tayfa olsa da, yolcular ve hâkim otoriteler muhatap olarak kaptanı tanımaktadır, ona hesap sormaktadır. Gemi aslen yolcular için sefere çıkmaktadır. Bu seferde yolcuların memnuniyetsizliğinden kaynaklanan itiraz ve başkaldırılar kaptanadır. Yolcuların ayaklanması kaptan olarak hekimi tehlikeye sokmaktadır (16). Yani hekim hem sistemde güç kaybederek risk altına girmekte hem de tarihten gelen konum algısı nedeniyle risk taşımaktadır.

Dünya Sağlık Örgütü’nün yayımladığı 2009 Avrupa Sağlık Raporu’nda hesap verebilirliği temin için sağlık sisteminin performansının ölçümü konu edinmekte ve sağlık sistemindeki önemli hesap verebilirlik ilişkilerine işaret edilen bir şemanın alıntılandığı görülmektedir (17). Buna göre, sistemde önemli aktörler olarak devlet, hizmet sunan organizasyonlar, hizmet satın alan organizasyonlar, vatandaşlar, meslek disiplinleri, hekimler ve hastalar yer almaktadır. Bu aktörler arası ilişki tasarımında, meslek disiplinlerinin, hizmet sunucuların ve hizmet satın alıcıların devlete hesap vermesi öngörülürken, devletin de vatandaşlarına ve hastalara hesap vermesine işaret edilmektedir. Bu şemaya göre devlet, hizmet satın alan organizasyonlar, hizmet sunucuları ve hekimler hastaya hesap verme sorumluluğu taşırken, hastanın hesap vereceği tek unsur vatandaş sorumluluğu olmaktadır. Hekimler ise hizmet sunan organizasyona, mesleki disiplinine ve hastasına doğrudan, hizmet satın alan organizasyona ve devlete dolaylı olarak hesap verme durumundadır. İlginç olan ise bu tasarımda hekime hesap verme sorumluluğunu taşıyan bir merci bulunmamaktadır.

Sağlık sistemi tasarımında hekimler ya tepkisel olmakta ya da lakayt kalmaktadır. Hekimin liderliği üçüncü şahıslara terk ettiği bu alanda, profesyonel ilişki ile birlikte gelen ve olağan olan hesap verebilirliğin hekimin linç edilmesine doğru giden bir seyir izlemekte olduğu izlenimini alıyorum. Bu konuda gösterilecek hassasiyetin, hekimlik mesleğinin olduğu kadar hasta güvenliğinin korunması için de önemli olduğu kanısındayım.

Bu arada ülkemiz özelinde son günlerde önemli görülen bir davada askeri hekimlerimizin tutumları ve verdikleri kararlar, Adli Tıp Kurumu’nun ardı sıra biri birini tutmayan kararlara imza atması, hekimlik kurumunun statüsü ile hekimlerin devlet/derin devlet otoritesi karşısında verdiği kararların meşruiyetini tartışılır hale getirmesi ayrı bir vahim durumdur (18).  Mesleki otorite gölgesinde tartışmasız kabul edilen hekim kararlarının kamu vicdanında yer bulmaması hekimlik statüsünün sarsılmasını hızlandıran ilave bir etki yapmıştır. Ancak bunun hekim konumundaki evrensel değişime daha fazla olumsuz katkı yapacağını sanmıyorum.

Tanrısal güç taşıyan hekim anlayışının antik çağlarda kaldığını, kahramansı tıp modelinin gittikçe yok olduğunu biliyoruz. Modern tıp anlayışı ile birlikte bilim ve sanatına odaklanmış ancak profesyonel ilişki içinde yani bir meslek icracısı olan hekim tipi ile karşı karşıyayız. Artık bir hekim hizmetinden, başarısından, önderliğinden bahsetmiyor; sağlık hizmet ağından, sağlık sisteminden yani organizasyonel bir stratejiden bahsediyoruz.  Hekim sağlığın birincil öğesiyken artık organizasyonun öğelerinden biri haline gelmektedir. Bu durumun, toplum içinde özel ve saygın bir konumu bulunan hekimlik algısını da tehdit etmekte olduğuna dikkat etmemiz gerekiyor.

Hekimin kendi iç dinamikleri veya bireysel öncelikleri yönünde değişim yakalaması, eğer organizasyonun stratejik hedefleri ile uyumlu bir değişim değilse başarı getirmeyecek, hekimin organizasyon içindeki önemini artırmayacaktır. Sürdürülebilir bir başarı, davranışın organizasyonun stratejisinden kaynak alması ve hedeflerinin net bir şekilde organizasyonun hedefleri ile ilişkili olmasına bağlıdır (19). Hekimin organizasyonun hedeflerini, yani kurgulanan sistemin önceliklerini iyi tanıması, gerekirse bu hedeflerin belirlenmesinde aktif rol alması gereklidir.

Yani kısacası, toplumda hekim etkisini artırmak, hekim saygınlığını korumak için hekim- otorite ilişkisini yeniden tasarlamaya ve yeni bir hekim davranış modeline ihtiyacımız vardır.

Kaynaklar

1) Bailey JE: Asklepios: Ancient Hero of Medical Caring. JHistory of Medicine January 1996 | Volume 124 Issue 2 | Pages 257-263


2) Galen. De Libris Propriis. In: Edelstein EJ, Edelstein L. Asclepius: A Collection and Interpretation of the Testimonies. Volume 1. Baltimore: John Hopkins Pr; 1945:263.

3) Galen. De Morborum Differentiis. In: Edelstein EJ, Edelstein L. Asclepius: A Collection and Interpretation of the Testimonies. Volume 1. Baltimore: John Hopkins Pr; 1945:263-4.

4) Nuland SB. Doctors: The Biography of Medicine. New York: Knopf; 1988:38-9.

5) Plato. Phaedrus. Fowler HN, trans. Cambridge, MA: Harvard University Pr; 1938:549.

6) Homer. The lliad. V. 194, Book 4. Murray AT, trans. Cambridge, MA: Harvard University Pr; 1960:167.

7) Osler W: The Principles and Practice of Medicine. D. Appleton and Co. New York and Londoni 1920

8) Weaver DW: Medicine as a Profession. The A. S. Barnes Co. New York and Chicago, 1917

9) Steinberg A, Rosner F: Encylopedia of Jewish medical ethics: a compilation of Jewish medical law..

10) Farnell LR. Greek Hero Cults and Ideas of Immortality. Oxford: Clarendon Pr; 1921:271-2.

11) Özek A, Karaman H: Kur'an-ı Kerim ve Türkçe Açıklamalı Meali, Lokman Suresi.

12) Nancy M. P. King, Larry R. Churchill and Alan W. Cross (editors): The Physician as Captain of the Ship. D Reidel Publishing Co. 1988, Nedherlands

13) Manya Arond-Thomas: From God to Coach: The New Physician Leader. Manya Arond-Thomas & Company 2002.

14) Medical Regulatory Authorities and the Quality of Medical Services in Canada and the United States. Co-published with the Federation of Medical Regulatory Authorities of Canada and the Federation of State Medical Boards. June 2008.

15) http://www.evrensel.net/haber.php?haber_id=43970

16) Morris PJ: The Physician as Captain of the Ship. Philosophy and Medicine 10.1007/978-0-585-27589-5_7

17) European Health Report 2009: Health and health systems, Publications WHO Regional Office for Europe, Copenhagen (Advance copy)

18) Soyer A: Hekimlerin Toplumsal - Sınfsal-İdeolojik Kökeni ve Dünyada Hekim Örgütlenmesi Örnekleri. Sorun Yayınları, 2005

19) Blattner S, Wenneker M: Getting physician buy-in—even without direct authority. Physician Executive, Sept-Oct, 2005

Bu yazı 3389 kez okundu

Yorum yazabilmek için üye girişi yapınız

  • SON SAYI
  • KARİKATÜR
  • SÖYLEŞİ
  • Şehir hastaneleri hakkında düşünceniz nedir?