Köşe Yazıları

  • Yazı Büyüklüğü A(-) A(+)
  • Paylaş

SD Platform yazarı olan Dr. Sonsuz, 1957’de Erzurum’da doğdu. İlk ve orta öğrenimini İskenderun’da tamamladı. 1981’de İstanbul Üniversitesi Tıp Fakültesi’ni bitirdi. Uzmanlığını 1989 yılında Cerrahpaşa Tıp Fakültesi’nde tamamladı. Aynı yerde 1992’de doçent, 1998’de profesör oldu. Mesleki ilgi alanları viral hepatitler ve karaciğer yağlanmasıdır.

Tüm Yazıları İçin Tıklayınız

Sağlık Uygulama Tebliği nasıl hazırlanmalıdır?

Sosyal güvenlik kapsamındaki sağlık hizmetlerinin sunulmasına ilişkin kuralları belirleyen Sağlık Uygulama Tebliği (SUT), 29.09.2008 tarihli Resmi Gazete’nin mükerrer sayısında yayımlanarak yürürlüğe girmiş bulunmaktadır.

Öncelikle belirtmek gerekir ki tebliğin yayınlanması ilk defa bu kadar gecikmiştir. Geçmiş yıllara baktığımızda o tarihte bütçe uygulama talimatı olarak isimlendirilen bu tebliğ, 2003 yılında 14 Haziran, 2004 yılında 2 Nisan, 2005 yılında 9 Şubat, 2006 yılında 29 Nisan, 2007 yılında ise 25 Mayıs tarihinde yayımlanmış olduğu görülmektedir. Gecikmenin öncekilerinin taşıdığı bazı eksikleri gidermek için yapılan kapsamlı çalışmalardan kaynaklandığını düşünmekteyken yayımlanan talimatı incelediğimde bu iyimser bakışımda tümüyle yanılmış olduğumu anladım.

Sağlık Uygulama Tebliği’nin amacı giriş bölümünde belirtildiği üzere "Sağlık yardımları Sosyal Güvenlik Kurumu’nca karşılanan ve kapsam maddesinde tanımlanan Genel Sağlık Sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin, kurumca finansmanı sağlanan sağlık hizmetleri, yol, gündelik ve refakatçi giderlerinden yararlanma esas ve usulleri ile bu hizmetlere ilişkin Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonu’nca belirlenen ödenecek bedellerin bildirilmesidir" şeklinde özetlenmektedir.

Sağlık Uygulama Tebliği, bu yazıda, ilaç kullanım ilkeleri ve bunların belirlenmesindeki sorunlar bakımından incelenecektir. Sağlık alanındaki kısıtlı kaynaklarını akılcı bir şekilde kullanmaktan başka hiçbir çıkış yolu bulunmayan ülkemiz için bu konu son derece büyük önem taşımaktadır.

Araştırmacı İlaç Firmaları Derneği’nin (AİFD) yayımlamış olduğu Türkiye 2006 Yılı İlaç Harcamaları Değerlendirmesi isimli çalışmada belirtildiği şekliyle ülkemizde kişi başına ilaç tüketimi 134 ABD doları düzeyindedir. Dünya ölçeğinde düşük görünen bu rakama karşılık sağlık harcamalarının yüzde 34’ünü ilaç giderleri oluşturmaktadır. Bu oran 01.07.2006 tarihli mükerrer Resmi Gazete’de yayımlanmış olan 9’uncu Kalkınma Planı’nda da aynı şekilde verilemekte, AB ülkelerindeki oranın ise yüzde 16 olduğu belirtilmektedir.

Sağlık hizmetleri ve özellikle de ilaç kullanımı konusunda değerlendirmeler yapmak, her zaman düşünüldüğünden daha zor olmuştur. Her şeyden önce konu ile ilgili güvenilir verilere ulaşmakta sorun vardır ve tartışmalar doğrudan sayısal verilerden çok bunları sunan kişi veya kurumların değerlendirmeleri üzerinden yapılmaktadır.

AİFD’nin yukarıda söz edilen yayınında "Yeni ilaçların ekonomik değeri açısından Almanya örneği çarpıcıdır. Almanya 2002 yılında ilaca kişi başına ABD’den yüzde 40 daha az harcayarak göreceli olarak 19 milyar dolar tasarruf etmiştir. Ancak diğer yatırımlar, işgücü, vergiler gibi alanlardaki kayıplar hesaplandığında ortaya 22 milyar dolarlık bir zarar çıkmaktadır" şeklinde bir değerlendirme yer almaktadır.

Bunu geçerli kabul ettiğinizde ilaç için daha çok harcama yaptığınız takdirde daha çok tasarruf yapacağınız neticesine varabilirsiniz. Ancak faklı bir şekilde bakmak, sadece ilaç harcamalarını değil, genel anlamda sağlık harcamalarını artırarak o toplumdaki bireylerin yaşam beklentisi artırılabiliri mi? sorusuna yanıt aramak da mümkündür.

OECD 2006 yılı verilerine göre, kişi başına düşen yıllık sağlık harcaması 3 bin ABD dolarının üzerinde (3124 – 6102 dolar) olan ülkelerdeki (ABD, İzlanda, Fransa, Avusturya) yaşam beklentisi 79.3 yıl iken bu rakamın 2000 - 3000 Dolar arasında olduğu (2094 - 2393 dolar) ülkelerde (İtalya, Yunanistan, İspanya) 79.7 yıldır.

Bu verileri temel aldığınızda ise sağlık için daha fazla harcamanın daha uzun bir yaşam beklentisini gerçekleştirmediği sonucunu çıkarmak mümkündür. Aynı verilerle ülkemizin durumuna bakacak olursak senelik 383 dolarlık (satın alma gücü temelinde 592 dolar) bir sağlık harcaması ve 71,2 yıllık bir yaşam beklentisi bulunduğu görülecektir. Bu defa önceki netice reddedilerek sağlık hizmetleri için daha fazla harcama yapılması ile daha uzun bir yaşam beklentisi elde edileceği düşünülebilir.

Sağlık harcamasının 3 bin doların üzerinde olduğu ülkelerdeki bebek ölüm oranının binde 4-5, ülkemizdeki rakamın ise binde 23 olduğunu dikkate almak ise bütün bu verileri çok daha farklı yorumlamanızın nedeni olabilir. Özetle iş sağlık ve ekonomi olduğunda ne gördüğünüz nasıl baktığınıza göre değişir. Bu gerçekleri göz önünde bulundurduğumuzda sağlık uygulama talimatı ile sosyal güvenlik kapsamında ilaç kullanım kurallarının ve sağlıktaki önceliklerin belirlemesinin ne ölçüde güç olduğu daha kolay anlaşılacaktır.

Takdir edilmesi gereken bazı düzenlemeler neticesinde ülkemizin ilaç fiyatlarında Avrupa ülkelerine oranla göreceli bir azalma sağladığı bir gerçektir. Bununla birlikte kişi başına yıllık sağlık harcaması 600 doların altında olan bir ülkede sosyal güvenlik sisteminin sorunlarını aşmak uzun vadeli planlamaları ve kapsamlı bazı yaklaşımları zorunlu kılmaktadır.

Bu konudaki düşüncelerimi önümüzdeki günlerde sunacağım başka bir yazıda ele almak istiyorum. Sadece ilaç kulanım ilkelerinin belirlenmesi bile çok önemli bir konudur ve bu alanda yapılan düzenlemeler sonuç olarak sağlık harcamalarının 1/3’ünü kontrol edecek bir ekonomik boyutu temsil etmektedir.
Kritik soru şudur: Böylesine büyük ve önemli bir harcamanın kuralları nasıl belirlenmektedir? Üzülerek ifade etmek isterim ki bunun önceden belirlenmiş ve ilgili taraflara duyurulmuş bir kuralı bulunmamaktadır. Hekimlik uygulamasının farklı sahalarının her biri için karar verici olabilmek son derece zordur.

Bu nedenle sağlık uygulama talimatının hazırlanması sırasında çeşitli kişi ve kuruluşların görüşlerine başvurulmuş olduğu muhakkaktır. Eğer böyle bir yöntem izlendi ise burada görüşleri temel alınan kişi ve kuruluşların açık ve kabul edilebilir bazı kriterler içerisinde belirlenmiş olması gereklidir.

2008 yılı Sağlık Uygulama Tebliği’ni kendi çalışma saham olan karaciğer hastalıkları açısından değerlendirmek istiyorum. Bu alandaki en önemli konu kronik viral hepatit tedavisi ile ilgili kuralların belirlenmesidir. Bu konu hastalığın ülkemizdeki yaygınlığı kadar getirdiği ekonomik yükün büyüklüğü bakımından da önem taşımaktadır.

Konunun ekonomik boyutu hakkındaki görüşlerimi SD Sağlık Düşünce ve Tıp Kültürü Dergisi’nin 6’ıncı sayısında yayımlanan "Medikal Sosyal ve Ekonomik Boyutu ile Türkiye’de Kronik Viral Hepatit Sorunu" başlıklı yazımda dile getirmiştim.

2008 yılı Sağlık Uygulama Tebliği’nde viral hepatit tedavisinde 2007 yılında geçerli olan kurallar tümüyle korunmuş, Nisan 2008’de SGK tarafından yayımlanan 2008/18 sayılı genelge ile getirilen ek düzenlemeler de doğrudan yeni talimatın içerisinde yer almıştır.

Sonuç olarak 2008 yılı sağlık uygulama talimatında önceki yıl içerisinde geçerli olan kurallarda herhangi bir değişikliğe gidilmemiştir. Görünen odur ki Viral Hepatitle Savaşım Derneği’nin 10 Kasım 2007 tarihinde konuyla ilgili 120 uzmanın katılımıyla yapmış olduğu çalışma ve Türk Karaciğer Araştırmaları Derneği’nin Kronik B Hepatiti: Tanı, Yaklaşım, Tedavi, Takip Kılavuzu-2007 adıyla yayımlanmış olan çalışmaları neticesinde ortaya çıkan öneriler hiçbir şekilde dikkate alınmamıştır.

Sağlık uygulama talimatının kronik viral hepatit tedavisi konusundaki en büyük problemi, Hepatit B hastalarında tedavi edilebilme kriterlerini iki farklı ilaç grubu için ayrı ayrı belirlemiş olmasıdır. Bu uygulamada interferon tedavisi verilecek hastalar için karaciğer biyopsisi yapılması ve burada belirli bir histolojik aktivite / fibrozis skoru zorunlu görülmüş, oral antiviralller için ise böyle bir koşul aranmamıştır.

Konuyla ilgili saygın ulusal ve uluslararası kuruluşların (AASLD: American Association for the Study of the Liver, APASL: Asia Pacific Association fort the Study of the Liver, EASL: European Association for the Study of the Liver) raporları dikkatle incelenecek olursa hiçbirinde böyle bir ayrımın mevcut olmadığı görülecektir.
Doğru olan, öncelikle tedavi edilmesi gereken hasta grubunu belirlemektir. Zaten her ilacın kendine göre özel avantajları veya kısıtlamaları vardır ve bunlar konuyla ilgili hekimler tarafından bilinmekte ve uygulamadaki tercihler de bu doğrultuda belirlenmektedir.

İnterferonlar kullanımı daha zor, ancak tedavi süresi belirli olan bir ilaç grubudur. Bu ilaçların direnç gelişimi sorunu bulunmamaktadır. Hepatit B için kullanılan oral antivirallerde ise tedavi süresi belirsiz ve muhtemelen süresizdir.

Seçilecek ilaca göre değişen belirli bir direnç riski vardır ve bu durumda hastalarda ekonomik yönden çok daha büyük yükler getirecek olan kombine tedavilere ihtiyaç duyulması olasılığı yüksektir. Yukarıda değindiğim yazımdaki maliyet modellemesinin bu konuda karar verici olan kişiler tarafından okunmuş olmasını dilerdim.

Sorun bununla sınırlı değildir; HBeAg(+) hastalarda interferon tedavisinin 6. ayından sonra tedaviye devam için koşul olarak getirilen HBeAg titresindeki azalma kriterinin kanıta dayalı tıp kuraları içerisinde hangi değerdeki bir çalışma verisine dayandığını da sorgulamak gerekir.

Daha da önemlisi HBeAg titrasyonu Hepatit tedavisi ile uğraşan kaç merkezde rutin olarak yapılabilen bir incelemedir, bunu yaptırabilmek için yaşanılacak sıkıntılar bu kuralları belirleyenlerce düşünülmüş müdür?

Kompanse karaciğer sirozu saptanan bir hastada tedavi için daha düşük HBV DNA düzeylerinin temel alınması doğru bir yaklaşımdır. Ancak bu hastalarda ALT seviyesinin 2 katından yüksek olma koşulu hiçbir bilimsel temele dayanmamaktadır ve konuyla ilgilenen her hekimin bildiği gibi sirozlu hastaların çoğunda ALT seviyesi bunun altında, hatta nadir olmayarak normal sınırlar içerisinde bulunabilmektedir. Aynı sorun antiviral tedavi verilecek olan hastalar içinde geçerlidir ve bu kuralın sirozlu hastaların tedavisini kolaylaştıracak şekilde düzeltilmesinde zorunluluk bulunmaktadır.

Bağışıklığı baskılayıcı ilaçları kullanan hastalarda zorunlu olan koruyucu tedavi de bu talimatın kapsamı içerisinde yer almamıştır. Bilindiği gibi bu hastalardaki antiviral kullanılması gereği tedavi amaçlı olarak ilaç alanlardan tamamen farklı olarak HBV DNA ve ALT düzeylerine bağımlı değildir.

Karaciğer biyopsisinin değerlendirilmesinde kullanılacak yöntem konusunda da belirsizlikler bulunmaktadır. Yazıldığı şekliyle (KNODELL aktivite indeksi)’ni geçerli kabul edersek, burada belirlenen histolojik aktivite indeksi zaten fibrozis skorunu da içeren bir değer olmalıdır.

Diğer taraftan "fibrozis skoru 2 ve daha üzerinde" ifadesi de problemlidir. Orijinal şekliyle Knodel yönteminde fibozis 0,1,3,4 olarak genel skor içerisinde değerlendirilir. Bu yöntemde "2" ile ifade edilen bir fibrozis skoru mevcut değildir. Fibrozis skorunun "2" yi de ihtiva ettiği yöntemler modifiye Ishak hsitolojik aktivite indeksi ve METAVIR skorlarıdır.

Hepatit C tedavisinde günümüzde ulaşılan başarı oranı yüzde 50 civarındadır ve bu başarı bir yılık tedavi süresi sonunda elde edilmektedir. Bu gerçekler karşısında Hepatit C tedavisi ile ilgili kısıtlayıcı kuralların büyük ölçüde kaldırılması zorunlu ve maliyet etkin bir tercih olacaktır.

Konunun medikal olduğu kadar sosyal bir boyutu olduğu da dikkate alınmalıdır. Evlilik öncesi sağlık muayeneleri sırasında Hepatit C saptanan bir genç insan, karaciğer biyopsisinde zorunlu görülen histolojik aktiviteyi taşımıyor ise tedavi edilemeyecektir.

Aynı durumdaki hepatit B hastasında eşinin aşı ile korunabileceği bilgisi hasta ve yakınlarında belirli bir rahatlama sağlamaktadır ancak C Hepatiti için böyle bir şansın da olmadığı dikkate alınırsa yaşanabilecek sıkıntıyı tahmin etmek güç değildir.

Bu durumdaki bir hastaya tedavi olma hakkı vermeyen Sağlık Uygulama Tebliği (2007 Nisan ayında yapılan ek düzenleme ile getirilmiştir) dünyanın hiçbir yerinde görülmeyen bir uygulama ile özel izne tabii olarak da olsa Ribavirin monoterapisine imkân tanımaktadır.

Böyle bir uygulama bugünkü bilgilerimiz çerçevesinde günlük klinik pratiğin değil, ancak klinik araştırmaların konusu olabilir. Ribavirin ürünlerinden ikisine ait ürün monograflarının ilk cümleleri aşağı görülebilir. Bu konuda sanırım fazla bir şey söylemeye gerek bulunmamaktadır.

Önemli bir sorun da hemodiyaliz hastalarındaki Hepatit C enfeksiyonlarının durumudur. Bu hastalarda böbrek transplantasyonu yapılması, Hepatit C’nin tedavisi ve HCV RNA’nın negatifleşmesine bağlıdır. Gerekli histolojik aktivite kriterlerini taşımayan hastada interferon tedavisi uygulanamayacak ve böbrek nakli için zorunlu görülen koşullara ulaşılamayacaktır. Ayrıca bu hastalarda karaciğer biyopsisinin taşıdığı risk ve pratik güçlükler de hiçbir şekilde dikkate alınmamış görülmektedir.

Karaciğer hastalıkları bakımından sıkıntı oluşturacak başka bir konu da, albumin kullanımı ile ilgili kurallardır. Albumin verebilmenin koşulu albumin kullanım endikasyonları dikkate alınmadan serum albumin düzeyinin 2.5 g/dl’den az olması şeklinde belirlenmiştir. Karaciğer sirozunda zaman zaman ihtiyaç duyulan boşaltıcı parasentezlerden sonra zorunlu olan albumin kullanımı serum albumin düzeyinden bağımsızdır.

Benzer şekilde spontan bakteriyel peritonit geçirmekte olan bir hastaya antibiyotik tedavi yanı sıra albumin verilmesi yüksek düzeyde kanıt değerine sahip çalışmalarla doğrulanmış, uzlaşı raporlarına girmiş (AASLD Practice Guidline: Management of Adult Patients with Ascites Due to Cirrhosis) ve mortaliteyi yüzde 30’dan yüzde 10’a düşüren bir tedavi yöntemi olmasına rağmen bugünkü koşullarda serum albumin düzeyi 2.5 g/dl’den düşük olmayan hastalarda kullanılamayacaktır.

Bu konuda verilebilecek örnekleri çoğaltmak mümkündür. Benzer sorunlar büyük olasılıkla diğer uzmanlık dallarının çalışma sahasına giren kurallarda da mevcuttur. Zorunlu durumlarda bu kısıtlamaları aşma çabası hekimi kuralların dışındaki davranışlara yöneltebilecektir.

Anlatmaya çalıştığım, yayımlanan sağlık uygulama talimatından doğan önemli bazı sıkıntıların mevcut olduğudur. Üzücü olan bu sorunların karar verici durumda olanlara yeterince iletilememiş veya bu makamlarca dikkate alınmamış olmasıdır. Savunduğum görüş bu konuda düzenleyici kuralların olmaması değildir, tam tersine böyle bir durumun yaratacağı sakıncanın büyüklüğünün farkındayım.

Yapılması gereken, sağlık uygulama talimatının hazırlanmasında daha farklı ve akılcı bir yöntemin izlenmesidir. Kişisel kanaatimce doğru olan, bu talimatı hazırlayacak bir uzmanlar kurulunun oluşturulmasıdır. Her uzmanlık dalı ve yan dal için en az 2 kişiden oluşabilecek böyle bir kurul, doğrudan Sağlık Bakanlığı ve SGK yönetimi tarafından belirlenmeli ve alınacak kararların her türlü sorumluluğu da bu makamlarda olmalıdır.

Uzmanlar kurulu, yapacağı çalışmada o konudaki uzmanlık derneklerinin görüşünü de alarak "sağlık uygulama talimatı önerisi" olarak adlandırabileceğimiz bir ön talimatı, farklı alternatifleri içerecek bir şekilde hazırlamalıdır. Bundan sonrası, idarenin tercihine kalacak bir konudur. Bu aşamada değişik alternatiflerin getireceği maliyet ve yarar arasındaki denge içerisinde bir tercih yapılarak nihai belge ortaya çıkarılabilir. Uzmanlar kurulunun her altı ayda bir toplanarak uygulamadan doğan sorunları değerlendirmesi, sonraki yılda hazırlanacak talimat için yol gösterici olacaktır.

Sağlık ekonomisi üzerinde konuşmak ve yazmak her zaman zor ve belirli riskleri içeren bir konudur. Bu konunun zorluğu, karar verici olan idari makamlar için konuşan veya yazanlarınkinden çok daha büyüktür. Bunu biliyor ve anlayışla karşılıyorum ancak yine de daha iyi bir şeyler yapılabileceğine inanıyorum. Bu konular üzerinde defalarca konuşma yaptım, yazdıklarım da olu. Ne konuştuklarım ne de yazdıklarım bu güne kadar hiçbir şeyi değiştirmedi. Buna rağmen düşündüklerimi dile getirmeye devam edeceğim.

"Söylesem tesiri yok, sussam gönül razı değil"
Fuzuli

Bu yazı 3428 kez okundu

Yorum yazabilmek için üye girişi yapınız

  • SON SAYI
  • KARİKATÜR
  • SÖYLEŞİ
  • Şehir hastaneleri hakkında düşünceniz nedir?