Dergi

  • Yazı Büyüklüğü A(-) A(+)
  • Paylaş
Uzm. Dr. H.Volkan Kara, Prof. Dr. Recep Öztürk

Uzm. Dr. H.Volkan Kara 1974 Muğla – Milas doğumludur. Balıkesir Sırrı Yırcalı Anadolu Lisesi ve Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesinden mezun oldu. İlaç Sektöründe yöneticilik yaptı. İstanbul Yedikule Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesinde Göğüs Cerrahisi İhtisasını 2007 yılında tamamladı. Marmara Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü, Sağlık Kurumları Yöneticiliği Anabilim dalında yüksek lisansını “ Performansa Dayalı Döner Sermaye Uygulamaları “ konulu çalışma ile 2007 yılında bitirdi. Halen Gümüşhane Devlet Hastanesinde Göğüs Cerrahisi Uzmanı olarak çalışmaktadır. Yurtiçi ve Yurtdışı kongrelerde tebliğ ve dergilerde birçok makale sahibidir. Hatice Kara ile evlidir iki çocuk babasıdır.

“Sağlıkta performansın performansı”(2) Eleştirilere cevap

Sağlık çalışanlarının önemli gündem maddelerinden biri olan olan performansa dayalı döner sermaye uygulamaları konusunda yapıcı eleştiriler ve çözüm önerilerini ele aldığımız ve SD Dergisi’nin 5.sayısında yayımlanan “Sağlıkta performansın performansı” başlıklı makalemiz aynı derginin 6. sayısında iki ayrı eleştirel yazının konusu olmuştur.

Sistemi elden geldiğince her yönüyle detaylı ve objektif olarak  incelemeye çalışıp, yapıcı eleştiride bulunanlarla bizzat görüşüp, var olan yazılı eleştirileri ve dünya uygulamalarını elden geldiğince inceleyip hazırladığımız yazı, sanıldığının aksine konuya sadece dıştan bakarak kaleme alınmamıştır.

Yazarlarından biri bizzat sistemi yaşayan ve konuyla ilgili hekim memnuniyetini ve sistemin aksayan yönlerini  araştıran bir anket çalışması yapıp bunu kongre düzeyinde  tebliğ etmiştir. Her iki yazarda  sistemin olumsuz yanlarının geliştirilmesi üzerine düşünce geliştirme gayret ve  çababı içinde olmuştur. Bazı konularda yanlış anlaşılmalar olsa bile makalemizin ilgi çekmesinden çok memnunuz. Bu yapıcı eleştirilerden elde edilen faydanın altının çizilmesinden öte, bazı net ifadelerin eksik yorumlanmasıyla adeta çözümsüzlük üreten yakıştırması da memnuniyetimizi gölgeleyen üzüntü veren  bir husus olmuştur. Umarız eleştirilerimiz  ve diğer eleştiriler dikkate alınıp  sistemin aksayan yönleri düzeltilmeye çalışılır.

Bu yazıda eleştirilere cevap vermekle yetinmeyip, sağlık sisteminde  gelişmeyi hedefleyen uygulamaya daha önce olduğu gibi çözüm önerilerimizle bu  yazıda da  katkı sağlayacağımızı  belirtmek isteriz.

Eleştirel yazılardan ilki Sayın Prof Dr Sabahattin Aydın tarafından kaleme alınmış olup, yazımıza cevapla birlikte performans sisteminin tek boyutlu olmayan karmaşık yapısını izah eden bir makaledir.

Öncelikle belirtelimki, bizler performansa sadece bir ek ödeme sistemi olarak görmüyor ve görmek istemiyoruz . Sistemin karmaşık ilişkiler içeren parçalardan oluştuğunun farkındayız, ama bir “yap-boz ” manzarası arzeden sistemin ilişkili parçalarının zamanında bazılarının yanlış tasarlanması sonucu, bugün aksaklıklar oluştuğunu düşüncesindeyiz . Haliyle böylesine karmaşık bir sistemin tam oturmasının zaman alacağını, ama geri bildirimleri ve eleştirleri dikkate alarak aksaklıkların daha kısa sürede düzeltilebileceğine inanıyoruz.

Performansa dayalı döner sermaye uygulamalarına yapılan eleştirilerin sistem dışından  kişilerden geldiğini düşünmek, yapılan eleştirileri sistemi anlama gayretinden uzak değerlendirmek, geri bildirim  mekanizmasına sistemin ne kadar kapalı olduğu konusundaki iddiamızın teyididir;  oysa özellikle alternatifler ve çözüm önerileri içeren, sahada yapılan çalışmalara ve gayretli gözlem ve irdelemelere dayanan  katkılar sistem ve yöneticiler için bulunmaz bir nimettir. Bu kadar detaylı ve olayın iç yüzünü resmedebilen veri ve gözlemlerin sistem dışından tespitinin  mümkün olamayacağı herkesin takdiridir . Çözüm önerilerindeki somut yaklaşımlar bu gözlemlerin  ne kadar iyi sentez edilip uygun ve yeni açılımların  yaratılabileceğinin teyididir.

Performansa dayalı döner sermaye uygulamaları sahadan yeterince geri bildirim almadığı için, bir grup sağlık çalışanına giderek uzak bir hal almıştır. Sistemdeki uygulamalara bir şekilde taraf olduğunu hissetmeyen sağlık çalışanları olayın ekonomik yönünün ötesini irdeleme gayretinde de olmamışlardır.

Sistem, performansa bağlı döner sermaye uygulamasını homojen uygun ve etkin dağıtılan, sürekliliği mevcut, tıpkı kazanılmış hak gibi emeklilik ve sonrasına etki eden bir hale getiremediği sürece bunun ek ödeme kapsamında kalması, en azından böyle algılanmaya devam etmesi kaçınılmazdır.  Elbette kanıta dayalı ölçütlerle, evrensel ekonomik uygulama ve karlılık şekilleriyle yapılmayan hak ediş paylaşımları,  net karlılık hesaplaması yapılmadan verilen ödemeler  branşlar arasında ve  görev yerleri seçme değil de mecburi atamayla yapılan aynı branş içinde huzursuzluğa yol açacaktır. Buna branşının getirdiği hasta sayısı azlığından dolayı bütünün parçası olmaya mecbur tutulan, ancak ortalama tabir edilen havuzdan ödeme alması, döner sermaye komisyonunun insiyatifine bırakılmış, çoğu zamanda uygun ödeme almayı başaramayan “spesifik” branşlarda sorunlara yol açacaktır.

Makalemizin  kayıtsız şartsız eleştiriden öte, mükemmel olanı henüz keşfedilmemiş geri ödeme ve performans sistemine ülkemiz gerçeklerinde ışık tutmaya çalışan  katkı ve samimi düşüncelerden oluştuğunu birkez daha  ifade etmek isteriz.

Performans kriterlerinde mevcut haliyle hasta memnuniyeti yeterli düzeyde  yer almamaktadır;  ancak hasta memnuniyetinin bir hizmet kurumunda hele birde sağlık konusunda olmazsa olmaz olduğu bilinen bir gerçektir. Bugün için hizmetten yararlanma imkanı artan hasta memnun gözükürken, yarın kaliteyi daha önemser hale geleceği unutulmamalıdır.

Aslında ek ödeme konusu yapılan birçok alt başlığın sağlık hizmetinin asgari beklentisi olduğu aşikârdır. Buradaki amacın daha önceki yıllarda yeterince yapılmayan dokümantasyon, arşivleme ve faturalama eylemlerinin etkin kılınması olduğu unutulmamalıdır.  Kayıtların iyi tutulması  primlendirilmesi gereken bir davranış değildir; bu öncelikle hukuki, ardından vazifesinin  sorumluluğunu bilen ve  tüm çalışanların yapması gereken bir davranıştır. Ancak bu kurum disiplinine sahip olmayan birçok sağlık kurumunda  bir üstün  gayret olarak gösterilmektedir. Yıllardır hastalarına kaliteli hizmet üretmeyen bir sağlık çalışanının sadece ortada performans var diye bu kaliteyi sağlamaya çalışmasını beklemek hayalcilik olacaktır. Sağlık hizmetlerine bu pencereden bakan çalışanların,  bu uygulamaları fazla gelir elde etmek için sistemin yan ve alternatif ve bir o kadarda esnek yollarını kullanacağı açıktır.

Enfeksiyon kontrol komiteleri eskiye oranla daha bir kurumsallaşmış ve hemen her hastanede oluşturulmuştur. Doğrusu bu durum performanstan öte 2005 yılında çıkan “yataklı tedavi kurumları enfeksiyon kontrol yönetmeliği” sonucu olmuştur. Henüz ilgili komitelerin ürettiği hizmetlerin performans ödeme kriterleri içinde değerlendirilebilecek iş tanımları yapılmamıştır. Haliyle çağdaş dünyaya göre 3-4 dekat gecikerek bu işe başlayan ülkemizde bugünden yarına hemen her şey olsun diyenlerden değiliz. Bu örnekte olduğu gibi bir komitenin varlığı veya bir işin isim olarak yapılıyor gözükmesi, tek başına performans hak edişi sağlamamalı; kaliteli hizmeti hedeflemek esas olmalıdır.

Örneğin kalça protez ameliyatları yapan bir merkezde dünya ortalaması %1 olan protez ilişkili enfeksiyonlar %5-10 seviyesinde ise orada yapılan ameliyatlar için verilen performans haksız bir “bonus” değil de nedir? Bunun gibi ventilatör ilişkili pnömoni, damar içi kateter ilişkili bakteremi, kateter ilişkili idrar yolu enfeksiyonları kalite ölçütlerini daha iyi uygulayan ABD hastaneleri verilerini analiz eden NNIS’e göre ülkemizde 2-4 kat fazladır. Bu durumda  ilgili hastaların izlendiği dallar   dışardan yeterli sayıda hasta bakmış gözükmeke birlikte hastane enfeksiyonu  nedeniyle ülkeye ek maliyet yüklemektedir.

ABD’de kateter ilişkili bakteremi, kateter ilişkili üriner enfeksiyon, mediastinit , kalite ve hasta güvenliği ile önlenebilir diğer bazı enfeksiyonlar vd durumlarının (yanlış taraf ameliyatı, düşmeler, dekübitus ülseri..)   artık ödeme kurumlarınca geri ödenmemesi veya Fransa’da ekzojen hastane enfeksiyonları için hastaya tazminat ödenmesi  durumu benzeri bir tablo ülkemizde de yarın bir gün uygulanırsa performans ödemelerinin ne olabileceğini düşünmek anlatmak istediklerimize ışık tutar mahiyettedir. Haliyle enfeksiyon için özenle  korunma ve kontrol önlemleri alamayan hastanelerde diğer hizmetlerin kalitesine  de şüpheyele bakılmaktadır.

Net karlılık bir yana, uygun alt yapı, tecrübe ve özenden yoksun yapılan her tür tıbbi girişimi saptayan bir sistem kurulmadığı sürece performans, kalite çalışanlarına öncülük etmek bir yana engelleyici olacaktır. Ülke çapında her düzeyde (birinci, ikinci, üçüncü basamak) kaliteli hizmeti özendirecek belirli göstergeler (kalite indikatörü)  belirlenip performans özellikle bunlar üzerinden ödenmelidir.

Kişisel gelişimi desteklediğini ifade eden bu sistem yüksek lisans, master ve yabancı dil gibi faktörleri kesinlikle teşvik edici uygulamalara girmemiştir. Halbuki  kişisel gelişmelerin  sağlık hizmetine olumlu yönde nasıl yansıtılacağının ölçütleri belirlenip bunlar da performans kapsamında değerlendirilebilir.  Doğal olarak  kişisel gelişim sağlık hizmetinde   ek bir kalite yaratırsa performans kapsamına girer; aksi halde sadece dil bilmek veya sertifika sahibi olmak tek başına performans için bir ölçüt olamaz.

Performansa dayalı döner sermaye uygulamaları,  önerdiğimiz üzere net karlılık esasıyla çalışmadığı için ifade edilen kurumsal harcamaların gözetilmesi söz konusu değildir; aksine olası girişim  ve işlemler için verimliliği net değerlendirmeden , amortismanı ilgili hekimden talep edilmeyen  altyapı ve ekipman,  hem ülke kaynaklarının etkin kullanılmamasına  hem de  hizmet önceliğinin belirlenmesinde standartların oluşturulmasına engel olmaktadır.

Kurumsal performans kriterleri elbette mevcut fiziki alt yapı ve çalışan sayısı üzerinden bazı ortalamalar oluşturmak durumundadır;  ancak net karlılık esasıyla sergilenen bir davranış şekli bulunmamaktadır;  ifade edilen ortaklık sadece gelir düzeyinde olmaktadır. Her ne kadar bazı gider kalemlerinin döner sermaye havuzundan karşılandığı söylenebilse de maaş, bina  gibi birçok sabit gider bu haneye yazılmadığı sürece net verimlilik kavramı tartışmaya açık olacaktır.

Kliniklerin toplamda net karlılığı (gelirler, mutad  oran dışında kalan komplikasyon ilişkili giderler ve  amortisman dahil diğer giderler),  her ay olmazsa bile hiç olmazsa yılda bir iki kez değerlendirilip uzmanlık dalları arasında var olduğu iddia edilen haksız puanlama veya performans ödemeleri veriler ışığında rehabilite edilmelidir.  Bu bağlamda uzmanlık alanlarına ait iş tanımlamaları ve bunlara ait puanlamalar, her uzmanlık alanından yetkin isimlerin katılacağı  bir komisyonda dünya örnekleri dikkate alınarak yeni baştan değerlendirilip, var olduğu iddia edilen haksızlıklar hakkında şüpheler ortadan kaldırılmalıdır.

Performans  çalışanlara bulunduğu görev ve zorluk derecesine göre  erken terfi, yüksek yıpranma payı gibi artılar sunmadığı için bunun tek ölçütü yapılan ödeme miktarı olarak görülmektedir.

Mevcut uygulamada eğitim ve bilimsel faaliyetler  çok  mütevazi puanlarla desteklenirken, yapılan işlem yada ameliyat bazında  eğitici kadrosunun daha etkin şekilde primlendirilmesi   gerekmektedir. Bilimsel hiyerarşiye olan saygınlığı koruma adına sağlık hizmet basamaklarına göre ödenen performans belli bir mantık çerçevesi içinde bir üst basamakta daha fazla olmalıdır. Bunu sağlamanın bir yolu sevk zinciri içinde olmak koşuluyla basamaklara göre sunulan hizmetlerin puanlamalarını ayrı ayrı belirlemektir. Örneğin birinci basamakta bakılan bir soğuk algınlığı ile, üçüncü basamakta  muayene edilen bir tüberküloz menenjit hastasının “muayene” puanı aynı olmamalıdır.

Ayrıca üçüncü basamakta konsültasyon hizmetleri puanlaması  yeni baştan ele alınmalıdır. Üçüncü basamakta komorbid hastalıklara sahip olan hastaların değişik uzmanlık alanlarınca konsülte edilmesi bir zorunluluktur. Uygun konsültasyon sistemi tanıda gecikmeleri önleme , akılcı ilaç kullanımına katkı sağlama ve hastanede yatışı azaltma gibi ekonomik çıktılara olumlu katkı sağlayacaktır. Konsültasyonlar için, korkulan istismarları önleyici ölçütler belirlenerek, uygun bir performans puanı verilmelidir.

Eğitim ve araştırma hastanelerinde, eğitim ve araştırma konusu bir tercih değil, zorunlu bir hak ediş ölçütü olarak belirlenmeli, sadece hasta bakarak “tam performans” puanı alınamamalı, ancak eğitim ve araştırmayı da yapabilenler belirlenen  en üst basamak performans puanına ulaşabilmelidir. Hasta bakımı, eğitim ve araştırması tam olan bir hekim haliyle ikinci basamakta tam puan sağlayan hekimden hiyerarşik yapılanma adına daha fazla performans ücreti almalıdır.

Birden fazla değişkene bağlı olduğu ifade edilse de, bu değişkenlerden hasta ve işlem sayısı dışında kalanların  yapılacak  ödeme miktarına yüzde olarak etkisi tartışılmalıdır . Burada sistemin anlaşılmaması ithamından  öte çekilen fotoğrafın  dozu arttırılmış bir X ışını niteliğiyle  olayın içte kalan bazı yansımaları da gösterdiği unutulmamalıdır.

Eleştiride bahsi geçen motivasyon ve farkında olmanın, “ nasıl daha fazla puan yapabilirim” ile arasında sadece ince bir hat olduğu , provizyona dayanmayan tetkik ve tedavi  hizmetlerinin suistimal edilebileceği, bununla ilgili alt yapının sağlamlaştırılıp etkin çalıştırılmaması durumunda sistemdeki uygulamaların paketler dahil köprülenebileceği (bypass) unutulamamalıdır.  Bu güne kadar bakanlık yetkililerinden alabildiğimiz bilgi dahilinde 899 hastanede bu konu ile ilgili idari kovuşturmaya ve hukuki sürece intikal etmiş vakanın olmaması olası sapmanın kaçınılmaz olduğu uygulamada gerçek ile örtüşmemektedir.

Eleştiri konumuz olan verimlilik, performansın sağlık hizmetlerinde neden olduğu kalite artışına ekonomik bir pencereden de bakmayı bilmek, bu kriterleri düzgün zemine oturtmak , kendiliğinden işler kılma gayesini taşımaktadır;  kendi iç dinamikleriyle yürüyen bir sistem aynı zamanda kurumsal kimlik ve başarının da teyidi olacaktır.

Eleştiride  hekimlerin , ihtiyacın duyulduğu  coğrafyalara gitmeye teşvik edilme gayesinden bahsedilmiştir; oysa mevcut” mecburi hizmet “ tanımı yine aynı bakanlığın tavizsiz hatta bazı eleştiri yönleriyle “insafsızca” bulduğu bir icraattır. Birçok spesifik tabir edilebilecek branşın Cumhuriyet tarihinde ilk kez  alt yapısı  sınırlı birimlere gönderilmesinin hiçbir şekilde  hekimi hizmete teşvik etmesi söz konusu değildir. Alt yapı yetersizliği/yokluğu  nedeniyle görev icrası mümkün olmayan ünitelerde hekim  memnuniyetini sağlamak mümkün değildir.

Elbette aynı kurum içinde çalışan örneğin uzman doktor statüsüyle görev yapan , hele birde ismi soğuk mecburi hizmet tayini ile görevine gelmiş bir hekimin ,  hastası yada uygun alt yapısı olmadığı için diğer branşın uzman doktorları daha yüksek meblağlar ile performans ödemesi alırken, bir nebze şanslı ise ortalamadan, yada hastası oranında düşük miktarlarda performansla yetinirken ve tüm bunları rızası dışında yaparken, zincirin zayıf halkası psikolojisine büründüğünü ön görmek çok yerinde bir tespittir.

Hekimler, görevlerini daha aktif icra etmek için teknik alt yapının hastanelerine gelmesi yada branşına göre bu alt yapının mevcut bulunduğu hastane yada merkezlerde çalışarak birkimlerini kullanma arzusunda olan  ve bunun için  kendini ifade etmeye çalışan bir devlet çalışan  grubudur . Bu meslek grubunda işini aktif icra edememenin orta vadede “tükenmişlik sendromuna” neden olduğu kabul görmüş bir bilimsel sonuçtur . Bu neden ile devlet sektöründe  durumunu kabullenen ve görevini sorgulamadan ve yeni açılımlara talepkar olmaksızın yapan bazı diğer alt gruplardan ayrıldığını belirlemek önemlidir.

Eleştirilerin özelliklede somut ifadeli olanların yönetim ekibi tarafından olası modifikasyonlarda  kullanılacak şekilde değerlendirmeye alınması  uygulamaları etkin ve güncel kılacaktır . Her branş bazında yapılacak bu güncel geri bildirim, o grup yada branşın farklı saha şartlarına daha uyumlu  geri bildirimler sağlamalıdır.

Elbette cerrahi branşın kendisi ve hastası üzerinde taşıdığı risk, dahili yada bazı tetkik branşlarından daha yüksektir ve bunun takdir edilmesini beklemektedir. Nasıl radyoloji branşının olası ışın maruziyetinden dolayı yıpranması  bir şekilde çalışma saatlerine ve hak edişlerine yansıtılıyorsa, onlarca  farklı durumda hastanın ameliyatını yapıp bu konuda riskini arttıran doktorun , kritik hastalara bakan hemşirenin sadece birkaç puanlık katsayı artışından öte,  yaptığı işin geleciğine daha somut etki ettiğini düşündürecek yıpranma payı faktörü kullanılmalıdır. Bu mevcut uygulamanın görev yeri ve zorluğuna göre insanları teşvik ve motive etmenin çok daha kalıcı ve etkili bir yolu olarak göze çarpmaktadır .

Devletin sağlık hizmetlerine ulaşımı kolay ve etkin kılması elbette hepimizin beklentisi ve arzusudur. Ancak aynı sosyal devletin ülke kaynaklarını etkin kullanması, tıpkı halka olduğu gibi sağlık çalışanlarına adaletli davranması, sistemlerin kurumsallaşarak kalıcı olmasını sağlaması gerekmektedir. Bunlar yapılırken evrensel işletme zihniyet ve kurallarına belli ölçülerde uyulması, olası sübvansiyon ve desteklerinde kaynak bazında standardize edilmesi önemlidir. Genel bütçe elbette tüm halkın kullanımı içindir;  ancak sağlığın en büyük müşterisi olan devletin   güvencenin tahsisi , hizmet alımı yada sağlanımı  aşamasında  ve tüm bu süreçlerin etkin , yerinde  ve caydırıcı yöntemlerle  denetim ve  kontrolünü sağlaması gerekmektedir.

Yazımıza yapılan ikinci eleştiri Sayın Dr Mehmet Demir ve Dr Hasan Güler tarafından kaleme alınmıştır. İlgili eleştiriler hakkındaki cevaplarımız aşağıda sunulmuştur.

Eleştirilerde performansa dayalı döner sermaye uygulamalarının ülkeye verdiği ekonomik  zarar, sağlık çalışanlarına ödenen ek ücretlerin miktarı  olarak algılanmıştır
Oysaki  burada kast edilen  branşının ve biriminin  daha fazla kazanması (sağlık ücreti fatura etmesi) suretiyle  daha fazla döner sermaye alabileceği güdüsüyle, tetkiklerde ve reçete edilen ilaçta dolaylı yoldan olan  artışlar, sağlık çalışanlarının sisteme getirdiği ölçülebilen  ekonomik yük ve ölçülemeyen sosyal kaynaklı yüktür . Ayrıca kalite ölçütlerine uymadan verilen hizmetin artmış komplikasyonlar nedeniyle performans dışında ülkeye ciddi maliyet yüklediği yukarıda değişik örneklerle açıklanmıştır.

Ameliyathane alt yapısı ile birlikte preop/periop ve postop izlem ve bakım sorunları protez vb cerrahi girişimlerde enfeksiyonların ve diğer komplikasyonların beklenenden yüksek olmasına ve sonuçta morbidite, mortalite ve maliyet artışına yol açılmaktadır.  Birçok il ve hastane verilerinde  yatak ve hekim sayısında  belirgin bir artış yokken,  özellikle küçük ameliyat sayılarında ciddi artışlar görülmektedir (Sağlık Bakanlığı istatistikleri). Bu artış aynı hastanelerdeki doğum sayısı gibi performansa bağlı olması mümkün olmayan işlem sayı ve oranlarının aynı yada makul artışlarda olmasıyla açıklanabilir.

Yatak sayılarındaki artış  girişimin sayılarına sebep olarak gösterilebilirse de, bir yatağı kullanan yıllık hasta sayısını ifade eden yatak devir hızı 2001 yılında 38.6 iken, bu sayı 2007 yılında 55.3 olmuştur. Yani 2001 yılına göre   yataklar bugün daha yoğun ve etkin kullanılmakatadır;  bu mevcut alt yapının daha etkin kullanıldığını gösterse de  artan ameliyat sayılarında  olası başka faktörleri akla getirmelidir . Bu mukayeseler hastane bazında da yapılabilecektir. Hasta başına ortalama harcama değerlendirmesi verisine maalesef ulaşılamamıştır; ancak bunda da ciddi bir artış olduğu iddiamızdır; cevaplarda bunu çürüten veri verilmemesi, hatta bir konuda  bu konuya hiç değinilmemiş olması  kendimizi haklı hissettirmektedir.

Yapılacak kesitsel araştırmalarla  veri tabanı iyi kontrol edilen birkaç bölgenin performans öncesi ve sonrası harcama ve işlem sayıları yol gösterici olacaktır; bu konuda tüm sosyal güvenlik kurumlarının  aynı çatı altında toplanması ve devlet hastanelerinden hizmet almasının  suni ve yanlış bir artış sağlayacağı olası eleştirininde hasta başına sağlık –tetkik – ameliyat sayılarıyla   daha objektif değerlendirilecebileceği düşüncesindeyiz.

Sağlık çalışanlarının gelir düzeyinin hakediş olarak yüksek tutulması  performans kriteriyle bunun azalma ihtimaline dayalı bir sistem olması önerimizdir . Maliyet kontrölü ve buna paralel performans en önemli  konularımızdır;  net karı hesaplanmamış bir sistemde, sabit giderlerin devlet ve bakanlık bütçesinden karşılanıp  elde edilen gelirin belirlenen oranlarda dağıtılması  hem işletmecilik zihniyetiyle  çelişecek, hemde ürettiği sağlık hizmeti için aynı oranda ekonomik yatırım ve amortisman gerektirmeyen branşlar arasında adaletsizlik yaratacaktır . Bu fikir ve düşüncemiz halen devam etmektedir.

Bu uçurumun özellikle cerrahi ve dahili  branşlar arasında oluşacağı  , hizmet alt yapısı daha basit ve maliyeti düşük altyapı ile hizmet üreten dahili branşların  puanlamasında  gerek iş gücü, gerekse ekipman ile ciddi bir yatırım ile hizmet üreten  cerrahi branşların  yüksek puanlaması ikilemi ortaya çıkarmaktadır. Aynı  dengesizlik  cerrahi branşların işlemleri esnasında sahip oldukları yüksek riskin  yıpranma paylarına yansıtılması şeklinde de uygulanması yine önerimizdir.

Artan işlem sayılarınında  sıklığı  her branşın daha kolay olarak kabul edilen elektif ve biçok zaman subjektik kriterler ile kararı alınan  (Genel cerrahi için fıtık, hemoroid yada appendektomi; Kardiyoloji için EKO;  nöroloji için duyu sinir muayenesi )  muayene işlemleri olduğu iddiamız halen devam etmektedir . Operasyonlardan daha yüksek puan elde edilmesi için içeriğinin arttırılarak, orta hatta büyük ameliyat sınınıfına sokulmasına yönelik  gayretlerde tespitimizdir; özellikle belli büyüklüğü aşan ve her iki cerraha da 1500 ve üzeri puan öngören operasyonlar  artmaktadır.

Yapılan tek ameliyata iki kez  ücretlendirme yapılması  hep tartıştığımız  net karlılık presibiyle de çelişmektetir . Elbette çift etkin iş gücünün değerlendirilmesi önemlidir, ancak bunun sadece puanla olması ve fazladan dağıtılması  işletmecilikle çelişmektedir; belki bu yüzden önerdiğimiz farklı motivasyon  kaynaklarından olan yıpranma payı gözden geçirilmelidir.
Hastane yönetimlerine bu konuların denetlenmesi ile ilgili yetki ve sorumluluk verilmiştir ; ancak bunca hastane ve sağlık kuruluşunda bugüne kadar bizim tespit edebildiğimiz  soruşturma yada mahkeme nedeni olan  bir kanuni olmayan ücretlendirme vakasının olmaması,  teorik olarak herşeyin bu kadar  yerinde ve uygun yapılamacağını düşündürmektedir.

Denetim mekanizmasının eksiklikleri mevcuttur;  yerinde ve anında kontrol yada önlem müessesesi  çalıştırılamamaktadır; bugünlerde uygulamaya geçen merkezi denetim sisteminde bile veriler “online” girilse de aynı süratle  değerlendirme yapılamadığı için yapılan birçok tetkikin uygunluğun takip eden zaman diliminde değerlendirilmektedir; yine aynı şekilde devleti zarar soktuğu tespit edilen ilgili ücreti  tarafına rucü edilen sağlık çalışanı  bilgimiz dahilinde mevcut değildir.

Olası suistimallerin engellenmesi için paket uygulaması bir dönem kullanılmıştır. “Kullanımıştır” diyoruz;  çünkü ilgili yazarların yazımıza cevaben oluşturdukları eleştiri içeriğinde ciddi bir yer tutan ve o gün dahilinde kullanımda olan paket uygulamasının  bu yazının kaleme alındığı günlerde kanunen yürürlüğü durdurulmuştur. Uygulandığı  günlerde de  matematiksel bir bilim olmayan tıp bilimindeki  uygulamalarda sorunlara yol açtığı tespit edilmiştir. İyi düşünülmeden, tartışılmadan hazırlanan paket uygulaması, tetkiklerin belirlenen  sınırları aşması durumunda  bu tetkiklerin zaman dilimine bölünmesi , hasta  tanılarının ötelenmesine yol açmıştır. Paket uygulama kısıtlamasını aşmak için belirlenmiş bir diğer husus “sanal yatış” denen köprüleme mekanizmasının devreye sokulmasıdır.

Yine bu sistemin emniyet subabı olarak yerleştirilen acil durumlar ve kanser ön tanıları,  yine bir grup tarafından ana yol olarak kullanılmıştır; bu tür ön tanılarla yapılan yoğun tetkik ve tedavilerin araştırılıp hangi oranda ön tanı ile örtüşen sonuçların çıktığının tespiti  gelecekteki suistimallerin önüne geçilmesinde ciddi caydırıcı ve  ispata dayalı bir  kontrol mekanizması olacaktır . Aynı dönemde poliklinik şartlarında geri ödemesi yapılamayan ücretlendirmelerin aşılmasıdan günlük yatış yada sanal yatışlar çözüm üretici olarak kullanılmıştır.

Branşlar arası rekabette yukarıda belirtildiği üzere cerrahi ve dahili branşların ayrıldığına değinilmiştir ; burada cerrahi hizmetlerin yürüyebilmesi için  ameliyathaneden yoğun bakıma  yoğun bir alt yapı  gereksinimi  ortaya çıkmaktadır;  oysa bu alt yapı dahili branşlar için çok daha mütevazidir . Aynı şekilde tetkik branşlarında milyon dolarlık yatırımlar neticesinde   bahsi geçen puanlar alınabilmektedir . Bu ekipmanın amortismanın gözetilmeden yapılacak  gelir dağıtımı   zaman içinde gerekecek olan yenileme sürecinin etkinliğini azaltacaktır .
Ancak cerrahi branşların  uygulanan hassas girişimler ve hem hasta yaşamının devamı hemde ekibin  aldığı fiziksel risk nedeniyle , hem hekim hemde yardımcı personel için tıpkı diğer bazı mesleklerde (asker-polis)  olduğu gibi toplam çalışma sürelerini etkileyen  ve aşağı çeken bir faktör olmalıdır.

Aynı statüyle çalışıp benzer ödeme almayan   uzman hekimlerden kast edilen  farklı branşların hekimleridir . Her ne kadar döner sermaye komisyonuna hasta sayısı  az olan hekimlere  kurum ortalamasından  döner sermaye hakedişi öngörülsede , 2/3 çoğunluk   gerekliliğiyle bu  birçok bölgede mümkün olmaktan uzaktır . Bu bölgelerde sağlık zincierinin en zayıf halkası  etrafındaki benzer statüdeki(uzman doktor ) meslektaşlarının  iyi ücretlendirildiği  hastanedeki  branşının getirdiği sıkıntılardan  dolayı  yeterince performans elde edemeyen, tayinle atanmış   özel branş hekimleridir.

Elbette sağlık sosyal yönü  engellenemez ve geri durulmaması gereken bir hizmet sektörüdür . Toplumun menfafatlerinin devletin sübvanse etmesi  kaçınılmazdır; ancak önerilerimiz bu sistemi kendi kendine işler halde kılıp  devamlılığının sağlanmasının tahsisi şeklindedir . Eleştirilerde  meclis gündeminde bulunan desantralizasyonla bağımsız olarak hastanelerin işletiminden bahsedilmektedir  ve hekimlerin performans olarak hakedişlerinin devam edeceği ifade edilmektedir. Sabit giderlerin( bina , maaş,  temel hizmetler)  kurumca ödendiği durumlarda  performans ödemelerinin bu denli cömert yapılabilmesi ihtimal dahilinde görülmemektedir.

Bilimsel  desteğe yönelik maddelerin eğitim araştırma hastaneleriyle sınırlı kalması bilimselliği belli grubun tekelinde bırakarak hizmet hastanelerinde ve çalışanlarında bu konuda beklenti olmadığının bakanlık tarafından tescilidir .Performans yönetmeliğinde bilimsel yayın puanları eğitim araştırma hastanelerinde yapılırsa  performansa katkı sağlayabilmektedir   Eğitim araştırma hastanelerinin birincil vazifesi eğitim verip bilime katkı sağlamaktır;  oysa hizmet hastaneleri bu konuda dahada fazla teşvik edilmeli ve desteklenmelidir.

Bahsi gecen puanlar  onlarca emek ve aylarca  süren yazışmanın karşılığı değildir; bunun kıymeti ancak baştan sona bir yazının basımında fiilen yer almış yazarlarca takdir edilebilecektir!!!, bu puan   birkaç fazla ameliyat yaparak kapatılacak bir fark seviyesindedir . Bu emek ayrımını ve cefasını belirlemek çoğu zaman yöneticiler için empati yapması güç bir durumdur . Yinede peformans uygulamaları başladığından beri bakanlık genelinde toplam puan olarak  bu şekilde ne kadar teşvik yapıldığını rakamsal olarakta bilmek isteriz . Bunun bir hakediş değil;  yine insiyatife bağlı olduğunu hatırlatırız.

Eğitim hastanelerinin sırtındaki performans baskısı devam etmektedir. Eleştirilerde bahsi geçen ekip başarısının esasının hiçbir iz düşümü bulunamamıştır . Asgari olarak eğitim beklentilerinin yerine getirildiğini ölçen bir ölçüt yoktur. İhtisas bitiren uzmanın kalitesi , hizmet içi eğitim ve bilime  katkın  hiçbir  şekilde  değerlendirilmemektedir.

Bakanlık bilimsel gelişimin önemli bir diğer halkası  olan ,  yüksek lisans ve doktora gibi meslek sahibi olduktan sonra dahi kişilerin bilimsel gelişmeleri için ciddi emek ve efor sarfedilen ve çoğu zaman akşam eğitimleriyle sürdürülen ,  mevcut mesleki ve sosyal sorumluluklara  rağmen yapılan  gayretleri değerlendirdiği hizmet puanlarını  2008 yılında kaldırmıştır.

Oysa  hasta bakımı, eğitim ve araştırmaya pozitif katkı sağlamak koşuluyla, gerek yabancı dil  başarısı, gerekse yüksek lisans doktora gibi program mezuniyetlerinin de ek ödemede baştan beri bahsi geçen rekabeti oluşturmak ve  diri tutmak için gerekli olduğu açıktır. Buna yanıt olarak  yapılan işlerin bu tahsil yada yeteneklerden etkilenmeyeceği  gösterilebilir;  ancak buda hizmet kalitesinin her anlamda daha iyi eğitim ve kalitedeki sağlık çalışanıyla olacağına inandığını düşündüğümüz bakanlığın felfesesiyle çelişmektedir . Aynı bakış açısıyla eksikliklerini göz önüne serdiğimiz bilimsel çalışmalarında hastalara üretilen hizmet ile birincil ilgi göstermeyeceğinide belirlemek önemlidir.

Hemşireler üzerinden verilen  örnek incelendiğinde elbette tahsili fazla olanın ek ödemeden farklı yararlanması gerekmektedir; eğer bahsi geçen  adaletsizlikse bu maaş ve kadro dağılımda da yapılmaktadır. Olaya o zaman şu yönden bakmalıyız ; niye insanlar aynı şekilde değerledirilip ilave bir jeste tabii tutulmayacaksa, hem çalışıp hem tahsilini yükseltme gayretinde olsun k? Bu yaklaşım eleştirilerin başında yer alan performansın  temel rekabet ve paralel artan hizmet kalitesine  ters düşmektedir . Yüksek tahsil ve yapılan ek bilimin hastaya bilimsel ve sosyal olarak artmış hizmet kalitesi getireceği  net ve açıktır.

Yazarlar yazılarının sonunda performasın sağladıkları konusunda bazı çok iddialı ifadeler kullanmışlardır. Örneğin performansın kamu kaynaklarının verimli ve etkin kullanımına yol açtığı iddiası henüz maliyet analizleri ile ortaya konmamıştır. Ayrıca performans özlük hakkı olarak sunulmuştur; halbuki  gelirlerle paralel olarak yarın performasın devamında sıkıntılar olduğunda bu özlük hakkı(?) ilk elde terk edilmeyecek midir?  Kamusal düzenlemeye gerek kalmadan uzman hekimler muayenelerini kapatmışlardır hükmü, “tam gün yasa tasarısı taslağıyla” geçerliliğini kalmayan bir iddia durumuna düşmüştür.

Uygulamalar yaşayan canlılar gibidir; değişim ve gelişimin olmaması  mümkün değildir;  bunun sağlanması bile bir sistem dahilinde olmalıdır . Sahadan gelen bilgi akışının ne şekilde olduğu  ve etki sağladığı değişiklikler sağlık çalışanlarıyla paylaşılmalıdır. Günümüzün teknolojisi buna uygundur . Yapılacak uygulamalarda alt yapı ve denetim mekanızmaları en önemli halka olarak görülmelidir. Aksi takdirde performans uygulaması, artan tetkik  ve girişim sayısı ile bilinçli halk kesiminde sağlık çalışanlarına olan itimadı azaltıcı   sonuçlar doğurabilecek; önerilen girişim yada operasyonların sorgulanırlığı artacaktır.

Bu konuda yapılacak bir hasta anketi bazı gerçekleri gözönüne serecektir. Bakanlığın bu konularda cesur olması  somut tespitleri aynı somut  davranış şekilleriyle çözme gayretinde olmalıdır . Aksi takdirde kutsal olan sağlık hizmeti ve üreticilerinin üzerinde arınması güç bir şaibe oluşacak ,  hizmet üreticilerin arasında tamiri güç mesafe ve çatlaklara yol açacaktır ve kaçınılmaz olumsuz sonuçlar sağlığın nihai tüketicisi olan hastalara yansıyacaktır.

1 HAZİRAN 2008
Bu yazı 2621 kez okundu

Etiketler



Sayı içeriğine ait yorum bulunamamıştır. Yorum yazabilmek için üye girişi yapınız

  • SON SAYI
  • KARİKATÜR
  • SÖYLEŞİ
  • Şehir hastaneleri hakkında düşünceniz nedir?